보험료 인하 vs 보장축소…'5세대 실손' 갈아탈까?

[5세대 실손보험]일문일답
보험료 30% 저렴…비중증 비급여 자기부담률 50%로
기존 실손 보장 낮추는 선택형 특약·계약전환 할인 도입

6일 '5세대 실손보험'이 출시된다. 보험료 부담을 대폭 낮춘 대신 비급여 보장을 '중증(특약1)'과 '비중증(특약2)'으로 나누고, 비중증 보장을 축소한 것이 핵심이다.

보험료는 4세대 실손 대비 약 30%, 1·2세대 상품과 비교하면 최소 50% 이상 저렴한 수준이다. 가입자가 만약 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입할 경우 4세대와 비교해서도 절반 수준의 보험료로 가입이 가능하다.▷관련기사 : '5세대 실손' 6일 출시…"4세대 보다 보험료 30% 저렴"(5월5일)

4세대에서 30%였던 비급여 자기부담률은 도수치료 등 비중증 비급여 항목에 한해 50%까지 상향된다. 연간 보장 한도 역시 5000만원에서 1000만원으로 축소된다.

기존 1·2세대 실손보험 가입자가 필요하지 않은 보장을 제외해 보험료를 낮출 수 있도록 한 '선택형 특약'은 오는 11월 도입된다.

아울러 1·2세대 실손보험 가입자가 5세대 상품으로 전환 시 일정 기간 보험료를 할인해주는 '계약전환 할인(계약재매입)' 제도도 도입된다. 전환 후 3년간 보험료의 50%를 할인해주는 방식으로 기존 가입자의 이동을 유도하기 위한 장치다.

금융위원회와 금융감독원은 이 같은 내용이 담긴 5세대 실손보험을 출시한다고 5일 발표했다. 금융당국은 이 같은 구조 개편을 통해 보험료 부담을 낮추는 동시에 과잉 의료 이용을 억제할 수 있을 것으로 보고 있다. 다음은 지난 4일 이동엽 금융위원회 보험과장 등이 기자들과 사전 브리핑에서 주고받은 질의응답 내용이다. 

- 4세대 실손의 손해율이 높은 상황인데 5세대 실손 손해율은 어떻게 예상하는지
▲ 5세대 실손은 비중증 비급여 자기부담률을 50%로 높였다. 4세대에서는 3대 비급여인 자기공명영상(MRI)·도수치료·비급여 주사의 자기부담률이 30% 수준이다. 자기부담률을 50%로 높였기 때문에 4세대보다 손해율은 낮을 것으로 본다. 시차는 있겠지만 손해율은 안정화될 것이라 예상한다.

- 5세대 실손은 보험료가 낮아 손해율이 조금만 올라도 수치(%)상으로는 크게 튈 수 있다. 이것이 결국 향후 보험료 인상으로 이어져 소비자 부담이 다시 커지는 것 아닌지
▲ 보험료 총액(분모)이 작다 보니 지급되는 보험금 규모가 조금만 늘어도 손해율 퍼센트가 급격히 상승해 보일 수 있다. 다만, 출시 시점에는 소비자 부담을 최소화하기 위해 전 세대 보험료를 기준으로 최대한 할인된 가격을 적용한 것이다. 또한 5세대 실손은 비중증 비급여에 대해 50%라는 높은 자기부담률을 적용하므로 가입자들이 과거보다 가격을 따져보고 신중하게 의료를 이용할 것으로 본다. 이용 행태 개선과 함께 복지부와 협업해 손해율을 안정적으로 관리해 나갈 계획이다.

- 의료 이용이 많은 사람은 1·2세대를 유지하고 건강한 사람만 5세대로 갈아타면 남겨진 기존 세대의 손해율은 더 악화되고 5세대도 결국 보험료가 오르는 것이 아닌지
▲ 의료 이용량이 많은 가입자가 기존 계약을 유지하는 것은 개인의 사정에 따른 것이긴 하다. 다만 5세대 초기에는 건강한 가입자 위주로 구성돼 손해율이 즉시 급등하지는 않을 것으로 본다. 

- 계약 재매입이 일정 금액을 주는 방식이 아니라, 3년간 50% 할인을 의미하는 것인지
▲ 재매입은 사전적인 의미로 얼마만큼의 현금을 주고 다시 가입하는 것이긴 하다. 그러나 이런 방식은 경우에 따라 보험사의 유동 문제를 야기할 수 있고 계약자들이 계약의 적정 가치나 공정성에 대한 의구심이 커질 수 있다고 봤다. 아울러 실손보험은 계속 유지하는 것이 계약자에게 유리하므로 현금 지급보다는 보험료를 장기간 할인해주는 방식을 택했다. 5세대 보험료가 이미 낮은 상태에서 추가로 3년간 50%를 할인해주기 때문에 충분한 유인책이 될 것으로 본다.

- 보험료 50% 할인은 4세대 출시 당시도 운영이 됐는데 실효성이 어느정도일지 
▲ 4세대 출시 때는 1년 간 할인을 했다. 그때보다는 계약자가 체감하는 할인이 더욱 커야겠다고 판단해서 3년으로 늘린 것이다. 

- 선택형 할인 특약 등 여러 인센티브 마련했는데 1·2세대 가입자가 5세대로 어느 정도 넘어갈 것으로 보는지
▲ 예측 불가능한 영역이다. 소비자들이 자신의 상황에 맞는 선택을 하면 될 것 같다.

- 선택형 할인 특약 가입을 1회로 제한한 이유는 무엇인지
▲ 특약에 가입하면 보험료가 저렴해진다. 특약에 가입해서 보험료를 적게 내다가 특약 해지후 나중에 다시 가입하는 방식의 도덕적 해이를 막기 위해서다. 왔다 갔다 하는 식의 가입을 허용하면 상대적으로 높은 보험료를 내며 계약을 유지하는 다른 가입자들과의 역차별이 생길 수 있어 제한을 두었다.

- 선택형 할인 특약의 적용 범위가 '3대 비급여'로 한정된 배경은 무엇인지
▲ 현실적인 구현의 복잡성과 소비자 혼란을 방지하기 위한 결정이다. 3가지 항목만 조합해도 8개의 경우의 수가 나오는데, 만약 10대 비급여 항목을 모두 개별 옵션으로 나누면 경우의 수가 너무 많아져 소비자들이 상품을 선택할 때 혼란을 겪을 수 있다. 또한, 이번에 선정된 3대 비급여(MRI·도수치료·비급여 주사)는 전체 10대 비급여 의료비의 약 50%를 차지할 만큼 비중이 커서 할인 실효성이 가장 높다.

- 나머지 비급여 항목들이 제외된 구체적인 이유는 무엇인지
▲ 3대 비급여를 제외한 나머지 항목 중 가장 큰 비중을 차지하는 항목이 0.2% 수준이다. 이를 특약에 포함하더라도 보험료 할인 효과는 미미하다. 제도의 일관성을 유지하면서 소비자가 이해하기 쉽고 실제 할인 혜택도 체감할 수 있는 범위를 고려해 3대 비급여로 범위를 정한 것이다.

- 선택형 특약을 가입하지 않은 계약자의 보험료 인상폭이 더 커지거나, 특약 가입자도 전체적인 보험료 인상으로 할인 혜택이 상쇄되는 것은 아닌지
▲ 기본적으로 보험료가 전체 손해율을 바탕으로 산정되는 만큼 일리가 있는 지적이다. 하지만 선택형 특약 가입자는 도수치료와 같은 비필수 비급여 이용을 스스로 제한하는 층이라 이는 실제 의료 사용량의 절감으로 이어진다. 비급여 이용량 중 도수치료가 차지하는 비중이 약 20%라고 할 때, 20% 중 특약 가입자의 사용량이 일부 하락할 수 있다. 다만 할인 폭은 3년 주기로 다시 계산되기 때문에 특약 가입 여부와 관계없이 해당 항목의 사용량이 급격히 늘어난다면 향후 할인 규모는 다소 줄어들 가능성이 있다.

- 관리급여와 비필수 10대 비급여 항목이 어떤차이가 있는건지
▲ 관리급여는 도수치료, 체외충격파 등 과잉 진료가 우려되는 비급여 항목을 건강보험 체계로 편입해 환자가 비용의 대부분(95%)을 부담하되, 국가가 가격·횟수 등을 통제할 수 있는 제도이다. 보건당국 협의체에서 의학적 필요성, 수가 표준화 등을 고려해 결정하는데 현재 도수치료, 신경성형술 등이 논의되고 있다. 도수치료의 경우 오는 7월 관리급여 지정시 비급여가 아닌 급여로 편입돼 기존 대비 가격이 낮아질 전망이다. 비필수적 성격이 강하고 가격 편차가 큰 항목 위주로 관리급여가 논의되는 만큼 10대 비급여와 비슷한 항목들이 논의될 수 있으나 완전히 일치하지 않을 수 있다.

- 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가 'D등급' 항목은 어떤 것인지
▲ 효과성이 떨어지는데도 과잉 사용된다고 지적받은 항목들이다. 보건당국의 정의에 따라 시행세칙 개정 시 구체적인 범위를 공유할 예정이다.

- 5세대 실손 출시는 5월로 관리급여 지정(7월)과 계약 재매입(11월) 시행 시점 사이 공백이 생긴다. 이 기간 소비자와 관련한 우려는 없는지
▲ 관리급여가 생기면 그 제도에 따라 운영되는 것이지 보장의 공백이라고 표현하기는 어려울 것 같다. 모두 동일한 시점에 도입되면 좋겠지만, 시스템 구축 등에도 시간이 필요하다. 시점 차이로 인해 소비자들에게 혼란이 생기지 않도록 관련 정보를 충분히 알리는 데 집중하겠다.

김민지 (kmj@bizwatch.co.kr)

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