5세대 실손, 비급여 자기부담 50%로... 임신·출산·발달장애 보장

5세대 실손보험 어떻게 바뀌나

/제미나이

6일 출시되는 5세대 실손보험은 보험료는 낮아지지만, 개별 의료 이용 때 환자가 부담하는 비용은 늘어나는 구조로 설계됐다. 기존엔 과도한 의료 이용으로 보험료가 계속 올라갔다면, 앞으로는 더 적게 내고 적게 보장받는 구조로 바뀐 것이다. 다만 중증 입원 치료 등 핵심 보장 기능은 한층 강화해 고액 의료비 부담을 줄였다.

5세대 실손보험은 6일부터 16개 보험회사를 통해 판매한다. 소비자는 보험사를 방문하거나 설계사, 인터넷, 콜센터 등을 통해 가입 신청할 수 있다. 기존 실손보험(1~4세대) 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대 실손으로 별도 심사 없이 전환이 가능하다. 계약 전환 이후에도 보험금 수령이 없으면 6개월 이내에 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있고, 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 발생하더라도 철회가 가능하다. 당장 보험 전환을 하지 않아도 3세대 15년, 4세대 5년 등 재가입 주기가 도래하는 시점에는 자동으로 5세대 보험으로 전환된다.

그동안 실손보험은 일부 가입자에게 보험금이 집중되는 구조가 이어져 왔다. 보험금을 받지 않고 보험료만 내는 가입자가 65%에 달하는 반면, 상위 10%가 전체 지급액의 약 74%를 차지하는 것으로 나타났다. 특정 가입자의 의료 이용이 전체 보험료 인상으로 이어지는 구조다. 실손 보험금 규모는 2018년 8조4000억원에서 2024년 15조2000억원으로 6년간 81% 증가했다.

서울 시내의 한 정형외과. /뉴스1

5세대 실손 보험은 보험료가 4세대 대비 약 30% 줄어든다. 4세대 40세 남성 월평균 보험료 2만원이 1만4000원 정도로 낮아진다. 실손 초기인 1·2세대 가입자의 경우 절반 이하로 보험료가 줄어든다.

5세대 실손은 비급여를 새롭게 중증과 비중증으로 나누고 보장 수준을 달리한 것이 가장 큰 특징이다. 과도한 의료 이용을 억제해 절감한 비용을 필수 의료 보장에 집중시키는 방식이다.

현재 4세대 실손은 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인 부담금 가운데 20%, 비급여 진료비의 30%를 가입자가 부담하고, 나머지 80%와 70%를 각각 보장한다. 비급여에 대한 연간 보장 한도는 5000만원이며 입원 횟수 제한은 없다.

5세대는 중증 환자에 대해서는 이 같은 비급여 혜택을 유지하는 동시에 상급종합병원·종합병원 입원 시 환자 부담을 연간 500만원으로 제한하고 나머지는 보험사가 지원하는 ‘자기 부담 상한’을 신설했다. 고액 비급여 치료비에 대한 보호 기능을 강화한 것이다.

반면 과도한 반복 이용이 많은 영역은 본인 부담을 높였다. 비중증 비급여의 연간 보장 한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 줄었고, 자기 부담률은 의료비의 30%에서 50%로 올라갔다. 비중증 비급여의 통원 보상은 회당 20만원에서 하루 20만원 한도로 축소됐다. 단기간 반복 이용 시 환자 부담이 크게 늘어날 수 있다.

4세대에서는 도수 치료·비급여 주사 등을 묶어 연간 횟수와 금액 한도를 두고 보장했다. 5세대에서는 중증 치료를 위해서라면 한도 내에서 보장받지만, 비중증이면 아예 보장에서 제외된다.

MRI(자기공명영상) 등 고가 검사도 중증 여부에 따라 보장이 갈린다. 의학적 필요성이 인정되는 경우에는 기존처럼 보장되지만, 단순 검사 목적이면 환자 부담이 커진다.

급여 항목의 부담 구조도 손질됐다. 통원 치료 시 본인 부담은 의료기관 종별로 차등 적용되는 건강보험 본인 부담률을 연동해 차등화했다. 의원급은 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60% 수준이다. 예컨대 병원에서 통원비 50만원이 나오면 건보 부담(30만원)을 제하고 발생한 본인 부담금 20만원 가운데 4세대는 20%인 4만원을 자부담하고 16만원을 보상받았지만, 5세대는 40%인 8만원을 제하고 12만원을 보상받는다. 대형 병원 쏠림을 줄이기 위한 장치다. 기존 실손에서 보장되지 않던 임신·출산·발달장애 급여 항목은 새롭게 보장된다.

5세대는 급여 치료비만 보장받도록 설계할 수도 있고, 여기에 중증 비급여, 비중증 비급여를 각각 따로 추가해서 보장받을 수도 있다. 개인별로 필요한 보장에 대해 선택권을 넓히는 방법으로 보험료 부담을 낮춘 것이다.