비중증 ‘도수’ 보장 끝, 보험료는 절반... 5세대 실손 6일 출시

중증 환자 자기 부담 年 500만원 상한제 도입

서울 시내 한 정형외과 모습./뉴스1

6일부터 중증 질환 보장은 강화하고 보험료는 최대 절반 이상 낮춘 5세대 실손 보험이 판매된다. 과잉 의료를 줄이기 위해 비(非)중증 환자가 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 진료를 받을 경우 자기 부담 비율이 기존 30%에서 50%로 올라간다. 이날부터 신규 가입은 5세대로 이뤄지며, 기존 가입자는 그대로 유지하거나 갈아탈 수 있다.

금융위원회와 금융감독원은 5일 “의료 개혁의 일환으로 실손 보험 구조를 개편했다”고 밝혔다. 2021년 비급여 부담을 높인 4세대 도입 이후 약 5년 만으로, 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 보장을 달리한 것이 특징이다.

암·뇌·심장·희귀 질환 등 중증 치료를 위한 비급여는 기존처럼 자기 부담률 30%로 연간 합산 5000만원까지 입원·통원 실비를 지급한다. 여기에 대형병원 입원 시 연 500만원 넘는 비용은 보험사가 부담하는 ‘자기 부담 상한’도 도입돼 필수 보장이 강화됐다.

반면 비중증 비급여는 자기 부담률을 50%로 높이고 보장 한도를 연 1000만원으로 줄였다. 도수 치료·비급여 주사 등 일부는 아예 비급여 보장에서 제외돼 앞으로 전액 본인이 부담한다. 보험료는 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 절반 이상 낮아질 전망이다.

2013년 3월 이전 1·2세대 가입자 약 1700만명은 오는 11월부터 갈아탈 경우 3년간 보험료를 50% 할인받는다. 기존 상품을 유지하더라도 일부 비급여 보장을 축소하면 보험료를 30~40% 낮출 수 있다.