“싸진 건 맞는데”…5세대 실손보험, 바뀐 내용 뜯어보니

보험사, 1일부터 실손 5세대로 판매
도수치료 등 비급여 보장 대폭 축소
보험료는 2세대 대비 60% 낮아져
보장 한도 축소…전환에 유의해야

▲이달부터 실손의료보험이 5세대로 재편된다. 비급여 보장을 축소하고 필수·중증 중심 보장 위주로 구성된 게 특징이다.

5세대 실손의료보험 판매가 본격화되면서 보험시장 재편이 현실화되고 있다. 비급여 보장을 줄이고 보험료를 낮춘 새 상품으로의 전환이 시작된 가운데, 제도 변경 직전 4세대 실손보험에 막차 수요가 몰리며 일부 보험사에서는 심사 지연까지 빚어진 것으로 나타났다.

3일 보험업계에 따르면 주요 손해보험사들은 이달 들어 5세대 실손보험 판매로 순차 전환에 돌입했다. 지난 1일 NH농협손해보험을 시작으로 4일 삼성화재·DB손해보험, 6일 현대해상·KB손해보험·메리츠화재·흥국화재, 7일 한화손해보험까지 전환이 이어진다.

이에 따라 기존 4세대 실손보험은 신규 가입이 사실상 종료됐다. 기존 가입자는 계약을 유지할 수 있지만, 4세대 상품의 경우 5년마다 재가입 주기가 도래하는 구조인 만큼 향후 순차적으로 5세대로 이동하게 된다.

전환 직전에는 '막차 수요'도 뚜렷했다. 업계에 따르면 지난달 30일과 이달 1일 사이 태아 및 자녀 보험을 중심으로 4세대 실손 가입 신청이 급증하면서 일부 보험사에서는 심사가 지연되거나 일시 중단되는 사례도 발생했다. 통상 다이렉트 채널을 통한 실손보험 가입은 심사부터 완료까지 20분 내외가 소요되지만, 이 기간에는 처리 속도가 크게 늦어진 것으로 전해졌다.

▲지난달 말과 이달 초, 4세대 실손보험 가입자가 몰려 일부 손해보험사의 실손보험 심사가 밀리거나 중단됐다.

5세대 실손보험은 비급여 보장을 축소한 것이 가장 큰 특징이다. 기존 4세대까지 중증과 비중증을 구분하지 않고 비급여를 포괄적으로 보장했지만, 5세대부터는 중증 비급여는 4세대 수준을 유지하되 비중증 비급여는 보상한도 등을 대폭 줄인다.

비중증 비급여 청구에 대한 자기부담률은 50%까지 상향되며 연간 보장 한도는 5000만원에서 1000만원으로 축소된다. 통원과 입원치료 보장도 제한된다. 비중증 비급여 치료의 경우 통원(외래)이 하루 20만원, 입원은 1회당 300만원 한도가 신설됐다. 반면 급여항목의 입원치료의 경우 중증 질환 비중이 높은 점을 고려해 현행 4세대와 동일한 20% 본인부담률을 유지한다. 기존 실손에서 제외됐던 임신·출산 관련 급여 의료비는 새롭게 보장 대상에 포함됐다.

보험료는 기존 2세대 실손 대비 많게는 60% 저렴해질 것으로 예상된다. 5세대 실손보험 표준화 보험료 기준 40대 남성의 경우 약 1만7000원, 60대 여성은 약 4만원 수준이다. 현재 실손보험 공시상 2세대 상품 보험료는 40대 남성이 약 4만5000원, 60대 여성은 약 11만2000원 수준이다.

정부는 구세대(1·2세대) 가입자의 5세대 전환율을 높이기 위해 3년간 보험료 50% 할인 혜택을 제공하는 계약재매입과 선택형 특약 등 각종 방안의 도입을 검토하고 있다. 관련 제도는 이달 중 발표되고 하반기경 시행될 전망이다.

병원을 자주 가지 않고 도수치료나 영양주사 등 비급여 치료를 거의 받지 않는 가입자라면 보험료를 낮춘 5세대 실손보험으로의 전환이 유리할 수 있다. 비급여 주사 등 경증 비급여 치료를 많이 받는 가입자는 보장 한도가 줄어들 수 있어 5세대 전환에 유의해야 한다.

실제로 앞선 2세대 실손보험은 본인부담률이 급여 10%, 비급여 20% 수준으로 낮으면서도 보장 범위가 넓었다. 다만 불필요한 의료 이용이 많아지는 부작용이 발생해 최근 10여년간 연평균 약 12%씩 보험료가 상승하며 가입자 이탈률이 커지기도 했다.

박경현 기자 pearl@ekn.kr