올해 보험사 실적 변수는 ‘8주 룰’···지연될수록 손해율 리스크 확대

8주 룰 공백 장기화···손해율 '구조적 상승 구간' 진입
과잉 진료 vs 통계 왜곡···이해관계 충돌에 제도 표류
비용 통제 장치 부재 속 자동차보험 '적자 고착화' 우려
정책 불확실성, 보험사 실적 리스크로 직결···시행 시점·강도가 실적 가르는 핵심 변수로 작용

[시사저널e=김태영 기자] 자동차보험 시장의 핵심 변수로 떠오른 '8주 룰' 도입 여부가 보험사 실적을 좌우할 분수령으로 부상하고 있다.

과잉진료 억제와 보험료 안정이라는 정책 목적에도 불구하고, 의료계·환자단체와의 충돌 속에 제도 설계 논란이 장기화되면서 정책 불확실성 자체가 손해율 리스크로 전이되는 모습이다.  단순 '도입 여부' 그 자체보다 '시점과 강도'가 실적을 가르는 핵심 변수로 작용할 것이라는 분석이 나온다.

8주룰 도입 논의. / 그래픽=정승아 디자이너

13일 업계에 따르면 국토교통부는 자동차보험 구조 개선의 일환으로 경상환자 치료를 원칙적으로 8주 이내에서 관리하는 방안을 추진하고 있다. 2024년 기준 자동차 사고 경상환자 149만 명 중 약 91%가 8주 내 치료를 마친 점을 근거로, 통상적인 치료 범위를 제도화하겠다는 취지다.

국토부는 특히 경상환자 진료가 장기화되는 과정에서 객관적 의학 근거 없이 치료가 이어지는 사례가 보험금 증가의 주요 원인이라고 보고 있다.

이에 따라 8주를 초과하는 치료에 대해서는 진료기록부, 영상자료 등 정량적 자료를 기반으로 한 사전·사후 검증 체계를 도입해 보험금 지급의 적정성을 높이겠다는 구상이다. 궁극적으로는 보험금 누수를 줄여 보험료 인상 요인을 사전에 차단하겠다는 정책적 목적이 깔려 있다.

반면 대한한의사협회를 중심으로 한 한의계는 제도의 출발점 자체가 왜곡된 통계에 기반하고 있다고 반발한다.

핵심 쟁점은 '경상환자 분류'다. 한의계는 보험사가 자동차 사고 환자 중 디스크 등 구조적 손상이 의심되는 사례까지도 입증 책임을 이유로 염좌 등 경상으로 분류하는 경향이 있다고 주장한다. 사고로 인한 디스크와 기존 질환을 구분하기 어려운 상황에서 보험사가 보수적으로 판단하면서 결과적으로 치료 기간이 짧게 집계되고, 이것이 다시 '8주 내 치료 가능'이라는 정책 근거로 활용되는 순환적 왜곡 구조가 형성됐다는 지적이다.

또한 자동차 사고는 단순 근골격계 손상이 아니라 다발성·지연성 통증이 동반되는 경우가 많아 일반적인 염좌와 동일선상에서 판단하기 어렵다는 입장이다. 이 때문에 일률적인 기간 제한은 환자 치료권을 침해할 수 있으며, 충분한 치료를 받지 못한 환자가 후유증으로 이어질 가능성도 배제할 수 없다는 논리를 펴고 있다.

이에 대해 보험업계는 통계 왜곡 주장에 선을 긋고 있다. 삼성화재, DB손해보험 등 주요 손해보험사들은 현행 손해사정 및 의료자문 체계상 중증 환자가 경상으로 일괄 분류될 가능성은 낮다는 입장이다.

오히려 일부 의료기관에서 보험금 지급을 전제로 한 과잉진료나 장기치료 유인이 존재한다는 점을 문제로 지적한다. 경상환자의 경우 법적 본인부담이 거의 없는 구조여서 치료 기간이 늘어날수록 환자·의료기관 모두 비용 부담 없이 진료를 지속할 수 있고, 이 과정에서 치료 필요성과 무관한 '관성적 진료'가 발생할 여지가 있다는 것이다.

보험업계는 중증 환자가 경상으로 대거 분류됐다면 전체 평균 치료 기간은 오히려 길어져야 한다는 점을 근거로 한의계 주장과 통계 결과가 상충된다고 반박한다. 결과적으로 8주 룰은 환자 선별이 아니라, 비정상적으로 늘어난 진료 기간을 정상화하는 장치라는 논리다.

이처럼 '분류 체계–치료 기간–보험금 지급'이 유기적으로 연결된 구조에서 이해관계자 간 인식 차이가 크기 때문에 어느 한 축만 조정하는 방식으로는 제도 정합성을 확보하기 어렵다는 지적이 나온다. 정책 도입이 지연되는 배경 역시 단순한 직역 갈등을 넘어 보험제도·의료체계·소비자 보호가 얽힌 복합 이슈라는 데 있다는 분석이다.

/ 사진=픽사베이

문제는 제도 공백이 길어질수록 손해보험사의 수익성이 빠르게 훼손되고 있다는 점이다. 자동차보험은 대표적인 박리다매 상품이지만 최근에는 손해율이 급등하며 사실상 '적자 상품'으로 전환되는 흐름이다.

지난해 말 기준 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 대형사의 자동차보험 손해율은 96% 수준까지 상승해 6년 내 최고치를 기록했다. 통상 손익분기점이 80%대 초중반이라는 점을 감안하면 구조적 부담이 누적되고 있는 셈이다.

여기에 경상환자 치료 장기화와 일부 과잉진료 논란까지 더해지며 지급보험금이 빠르게 증가하고 있다. 실제로 업계에서는 자동차보험 적자 규모가 7000억원을 넘어선 것으로 보고 있으며, 단순한 비용 증가를 넘어 보험료 인상 압력으로 이어질 가능성도 크다. 

8주 룰은 단순히 진료 기간 제한을 의미한다기보다는 자동차보험의 비용 통제 메커니즘을 재설계하는 정책 변수로 해석된다. 제도가 예정대로 도입될 경우 단기적으로는 손해율 안정과 실적 개선 효과가 기대되지만 시행이 추가로 지연되거나 의료계 요구를 반영해 완화된 형태로 도입될 경우 비용 절감 효과는 제한적일 수밖에 없다.

중·장기적으로는 보다 근본적인 구조 개편 필요성도 제기된다. ▲상해등급 분류 체계 정교화 ▲사고 기여도 기반 보상 체계 강화 ▲비급여·한방진료 관리 기준 명확화 ▲의료자문 및 손해사정의 객관성 제고 등이 병행되지 않으면 8주라는 단일 기준만으로는 비용 통제에 한계가 있다는 지적이다.

시장에서는 올해 보험업계 실적이 금리나 투자수익보다 자동차보험 제도 변화에 더 크게 좌우될 가능성이 높다는 관측이 우세하다.

업계 관계자는 "8주 룰은 방향성보다 실행 방식이 중요하다"며 "도입 시점과 적용 강도에 따라 손해율 곡선 자체가 달라질 수 있다"고 말했다.