“외래진료를 올해만 300번 받으셨네요?”…과잉진료땐 90% 본인이 낸다

복지부, 건보법 시행령 예고
“과잉 진료 막아 건보료 보호”

[뉴스1]

내년 1월 1일부터 외래 진료를 1년에 300번 이상 받는 환자는 전체 연간 진료비 중 90%를 본인이 부담해야 한다. 지금까지는 1년 365회 기준을 초과하는 진료비만 내면 됐는데, 이제 300회가 넘으면 사실상 그해 총 진료비를 대부분 지불하게 된다. 소위 ‘의료 쇼핑’이라 불리는 과잉 진료를 차단해 건강보험 재정의 건전성을 확보하려는 조치다.

보건복지부는 3일 건강보험 재정 누수를 막고 합리적인 의료 이용 체계를 구축하기 위해 이 같은 내용을 골자로 한 ‘국민건강보험법 시행령 일부 개정령안’을 입법 예고했다고 밝혔다. 이번 개정안은 무분별한 의료 이용에 따른 재정 누수를 차단해 건보의 지속 가능성을 높이는 한편 보험료 납부 방식을 개선해 직장인의 경제적 문턱을 낮추는 데 방점을 찍었다.

가장 핵심적인 변화는 외래 진료 횟수에 따른 본인 부담금 강화다. 현재는 1년 동안 병원 외래 진료를 365번 넘게 받을 때만 초과분에 대해 본인이 진료비 총액의 90%를 부담한다. 앞으로는 이 기준이 연간 300회로 한층 엄격해지고, 내야 할 돈도 크게 늘어난다. 1년에 300번 넘게 병원을 방문하면 사실상 진료비 대부분을 본인이 지불해야 한다. 다만 보건복지부 장관이 정하는 불가피한 사유가 있는 환자는 예외를 인정해준다.

정부는 과도한 의료 이용을 사전에 방지하고자 요양급여내역 확인 시스템을 구축해 실시간으로 관리할 방침이다. 건강보험심사평가원이 이 시스템을 운영하면서 누가 얼마나 자주 병원을 다니는지 면밀히 살필 예정이다.

직장인과 기업의 행정·경제적 부담을 덜어주기 위한 실무적인 제도 개선도 추진된다. 우선 매년 4월 실시하는 건강보험료 연말정산을 위해 사업주가 근로자의 보수 정보를 공단에 제출해야 하는 기한이 기존 3월 10일에서 3월 31일로 3주가량 연장된다. 기업의 업무 처리 시간을 충분히 확보해 행정적 혼선을 줄이기 위한 조치다.

연말정산 결과에 따라 갑작스럽게 목돈을 보험료로 내야 하는 직장인들의 부담을 고려해 분할 납부 문턱도 낮춘다. 지금까지는 추가로 내야 할 보험료가 한 달치 보험료보다 많을 때만 나눠서 낼 수 있었으나, 앞으로는 이 기준을 월별 보험료 하한액 수준으로 대폭 완화한다.

복지부는 오는 5월 4일까지 이번 개정안에 대한 국민 의견을 폭넓게 수렴할 계획이다. 근로자 보수 통보기한 연장과 보험료 분할납부 기준 완화 등은 법안 공포 즉시 시행되며, 실시간 요양급여내역 확인 시스템은 12월 24일부터 적용된다.