보험금 지급을 결정하는 ‘의료자문’…실시율 낮다지만 부지급 꾸준

제3의료기관에 진료 적정성 확인
지난해 하반기, 손보사 부지급 증가
“의료자문 보험금 청구건 극히 일부”

[연합뉴스]

보험사가 보험금 지급 여부를 제3의료기관에 따져보는 의료자문 실시율이 전체 보험금 청구건 중 극히 일부에 불과하다지만, 일부에선 의료자문을 한 뒤 보험금을 지급하지 않는 부지급률은 늘고 있다.

2일 손해·생명보험협회 공시에 따르면 지난해 하반기 손해보험사 16곳의 부지급률은 평균 24.97%로, 지난해 상반기 15.51%보다 늘었다. 반면 같은 기간 생명보험사 21곳의 부지급률은 30.84%로, 지난해 상반기 부지급률(30.99%)보다 소폭 줄었다. 다만 지난 2024년 하반기 부지급률 27.84%보다는 늘었다.

일각에선 보험사의 의료자문을 두고 보험금을 지급하지 않기 위한 수단이라는 가입자의 불만도 계속 나오고 있다. 예를 들면 보험금을 청구한 뒤 보험사에서 의료자문을 하겠다고 통보, 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급 신청(접수)이 되질 않아 어쩔 수 없이 동의해야 한다는 것이다. 또 보험사에서 지정한 병원에서 의료자문이 이뤄지는 경우 공정성이 우려된다는 의견도 나온다. 이 밖에도 보험금 지급 기준인 약관에 가입자가 의료자문에 동의해야 한다는 조항이 없음에도 이를 거부할 수 없다는 것이다.

의료자문 후 보험금 부지급률 상위사를 보면 규모가 큰 손해·생명보험사보다 오히려 중소형사가 더 높게 나타났다. 지난해 하반기 기준 의료자문을 통해 보험금을 지급하지 않은 상위 손보사는 농협손해보험·하나손해보험·예별손해보험(옛 MG)·흥국화재 등의 순으로 집계됐다. 다만 신한EZ손해보험·카카오페이손해보험은 의료자문이 2~3건에 불과, 부지급률 100%을 보였고 AIG손해보험도 4건으로 25%를 보였다.

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또 생보사는 미래에셋생명·흥국생명·동양생명·신한라이프 등의 순으로 집계됐다. 처브라이프와 BNP파리바카디프는 같은 기간 의료자문이 각각 1건에 불과, 100% 부지급률을 보였다.

다만 업계는 수천만건의 보험금 청구건 중 의료자문은 극히 일부에 불과, 대부분의 보험금은 즉시 지급되고 있다고 설명했다. 특정 병원에 특정한 수술이 몰린다거나 일반적이지 않은 경우에 한해 의료자문이 이뤄지고 있다는 것이다.

또 보험금 지급 기준이 불분명한 상황에서 보험금이 지급되면, 보험금 누수로 전체 가입자의 보험료가 오르는 등 피해가 생길 수 있는 만큼 이를 예방해야 한다고 설명했다.

업계 관계자는 “여러 치료법이 있음에도 병원에서 특정 수술만 이뤄진다거나 치료법이 병명과는 관계가 없을 때 진료 적정성을 따져보기 위한 것”이라며 “의료자문 시행 건수는 극히 적을뿐더러 대부분의 정상적인 보험금 청구는 즉시 지급되고 있다”고 말했다.

한편 최근 금융감독원은 대한의사협회와 의료자문단을 구성, 의료자문의 객관성을 높이기 위한 업무협약을 했다. 보험사가 의료기관을 정하는 게 아닌, 의사협회를 통해 의료자문을 받을 수 있게 협력 체계를 만드는 것이다.