[1년 전 오늘] 비급여 보장 축소·중증 보장 강화…5세대 실손 나온다

30~50% 보험료 인하 기대…출시 시점은 계속 밀려

[이미지=챗GPT]

1년 전인 지난 2025년 4월1일 금융위원회는 실손의료보험(이하 실손보험) 개편안을 발표했다. 

실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분을 보장하는 상품으로 '제2의 건강보험'이라고도 불린다. 그러나 비급여 항목이 지속 확대되면서 보험금 누수와 의료 인력 쏠림현상, 보험금 불공정성 등 문제가 제기된 바 있다.

정부는 앞으로 중증 환자를 중심으로 적정 보장하도록 실손보험을 개편해 필요할 때 도움이 되고 보험료도 낮은 상품으로 전환하도록 이끌 방침이다. 

이에 따라 실손보험 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 중증질환인 경우가 많은 급여 입원은 현행 4세대 실손보험과 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 대신 외래는 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 전체 의료행위 합산 비용 기준으로 보상한다. 최저자기부담률은 20%를 적용한다. 임신과 출산은 보험 영역으로 포함해 관련 급여 의료비로 실손보험 보장 범위를 확대한다. 

비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여로 구분하고 보상한도와 자기부담 등을 구분해 합리적으로 보장한다. 중증 비급여는 현행 보장을 유지하되 상급종합이나 종합병원 입원 시엔 연간 500만원의 자기부담 한도를 신설해 중증 보장을 강화한다. 

보험료 상승의 주범으로 지목되는 비중증 비급여는 보장한도와 범위를 축소하고 자기부담도 상향한다. 비급여 할인·할증 제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용한다. 다만 중증 비급여는 대상에서 제외한다.

기존 실손보험 1세대와 초기 2세대 가입 소비자는 소비자가 원할 경우 보험사가 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 진행한다. 

정부는 이번 실손보험 개편을 통해 실손보험료가 30~50% 내외로 인하될 것을 기대했다. 

5세대 실손보험은 당초 보험업감독규정·시행세칙 개정과 보험사 실무 준비 등을 거쳐 작년 말 출시할 예정이었지만 일정이 밀리면서 오는 5월 출시 가능성이 거론되고 있다.

[신아일보] 남정호 기자