"과잉 바로잡아 재정에 도움…'나이스 캠프' 활동 힘싣는다"
국민건강보험공단은 31일 출입기자단과 간담회를 갖고 급격한 고령화와 건강보험 재정 건전성 악화에 대응하기 위해 '적정진료추진단(NHIS-CAMP, National Health Insurance Service-Coalition for Appropriate Medical care Promotion)'을 중심으로 진행중인 활동을 소개했다.
건강보험공단 김영은 급여관리실 적정진료분석부 부장은 "'NHIS-CAMP'는 데이터에 기반한 정밀 분석을 통해 불필요한 과잉 의료행위를 사전에 차단하고, 합리적인 이용 문화를 정착시켜 재정 지속 가능성을 확보하는데 역점을 두고 있다"라고 설명했다.
◇ 재정 위기감 고조
건강보험공단이 적정진료 추진에 힘을 싣게 된 배경에는 건강보험 재정에 대한 우려가 자리잡고 있다. 지난 10년간 건강보험 급여비는 약 2배 가까이 급증하며 2024년 기준 93.8조원에 달했다. 특히 병원급 이상의 진료비 증가 원인 가운데 '내원일당 진료량'이 50.1%를 차지하며 재정 부담의 핵심 요인으로 꼽히고 있다.
문제는 앞으로의 전망이 그다지 긍정적이지 않다는 점이다. 초고령사회 진입과 의료개혁 등에 따른 지출 증가를 반영할 경우 2026년부터는 건강보험 당기수지가 적자로 돌아설 것으로 예상된다.
정기석 건강보험공단 이사장도 취임 당시부터 "불요불급한 재정 지출이 발생하지 않도록 내실 있는 급여지출 관리체계를 운영하겠다"라고 강조했고 적정진료 유도를 최우선 과제로 선정하기도 했다.
◇ 22개 부서 협업한 'NHIS-CAMP'
김영은 부장은 "분석의 전문성을 높이기 위해 '적정진료분석센터TF'와 일산병원 임상의학자문단을 신설해 데이터 기반 분석에 임상적 근거를 더했다"라며 "2026년 1월에는 급여관리실 내에 '적정진료분석부'를 신설해 상시 모니터링과 분석 체계를 더욱 강화했다"라고 말했다.
◇ 데이터 기반의 정밀 분석
NHIS-CAMP의 핵심 업무 절차는 '급여분석→후속조치→효과분석'의 3단계 순환 체계로 요약할 수 있다. 건강보험공단이 보유한 방대한 급여청구 데이터를 활용해 요양기관 종별 평균 시행률을 산출하고, 이를 크게 벗어나는 '이상 경향' 항목을 선정해 분석한다.
추진단이 정의하는 과잉진료는 '의학적으로 불필요하거나 환자의 건강 증진에 이득이 없음에도 시행되는 진료'로 정의된다. 이를 구분하기 위해 2,085개의 질병코드를 203개 군으로, 3,139개의 수가코드를 1,227개 항목으로 그룹화한 '질병·행위 분석과제 발굴체계도'를 구축해 촘촘한 분석을 진행중이다.
◇ 과잉 검사 등 사례 확인
현장에서는 구체적인 성과가 나타나고 있다. 대표적인 사례로 독감으로 응급실을 내원한 환자에게 질환과 관련 없는 59개의 검사를 실시해 48만원의 진료비를 청구한 사례가 확인됐다. 다른 기관 대비 3배 이상의 검사량이다.
수술비를 부적정하게 중복 청구한 사례도 확인됐다. 지방종 등을 제거하는 '연부조직 종양적출술' 후 7일 이내에 다시 봉합 처치를 '창상봉합술'로 별도 청구한 사례도 확인됐다. 분석 결과 특정 요양기관의 별도 청구 비중은 46.8%에 달해 업계 평균인 2.8%를 압도적으로 높았다.
◇ 적정진료 문화 정착이 목표
건강보험공단은 과잉 진료가 의심되는 요양기관에 안내문 발송과 현장 계도를 병행하고 있다. 더불어 분석 결과를 국민에게 공개해 국민의 합리적인 의료 이용을 유도할 계획이다.
건강보험공단 김영은 부장은 "의료기관은 꼭 필요한 진료만 실시하고, 국민은 적정한 의료 서비스를 이용하는 문화가 정착돼야 한다"라며 "NHIS-CAMP를 통해 보험자로서의 역할을 강화하고, 안정적인 재정 관리를 통해 건강보험의 지속가능성을 지켜나갈 것"이라고 밝혔다.