줄지 않는 보험사기, 작년 1.2조 역대 최다…병원 주도 조직사기 성행

지난해 1조1571억 적발…‘건당 고액화’ 현상 뚜렷
자보 악용 치료 청구 582% 폭증…미용시술 둔갑도
관계기관 공조 확대…설계사 퇴출 법안 입법 지원

[헤럴드경제=박성준 기자] 보험사기 적발 금액이 4년 연속 1조원을 넘겼다. 2022년 1조원을 넘어서기 시작해 해마다 규모는 커지고 있다. 적발 인원이 줄어도, 건당 사기 규모는 늘면서 ‘고액화’ 추세가 뚜렷해지고 있다.

금융감독원은 ‘2025년 보험사기 적발현황·향후 대응방안’을 31일 발표했다.

지난해 보험사기 적발 금액은 1조1571억원으로 전년 대비 69억원(0.6%) 늘었고, 적발 인원은 10만5743명으로 3245명(3.0%) 줄었다.

보험 종목별로는 자동차보험이 5724억원(49.5%)으로 가장 많았고, 장기보험 4610억원(39.8%)이 뒤를 이었다. 보장성보험 적발 금액은 전년보다 62억원 늘었다.

사기 유형별로는 진단서 위변조 등을 통한 사고 내용 조작이 6350억원(54.9%)으로 절반 이상을 차지했고 ▷허위 사고 2342억원(20.2%) ▷고의사고 1750억원(15.1%) 순이었다. 특히 병원에서 자동차보험을 악용해 치료비를 과장 청구하는 보험사기가 273억원으로, 전년 대비 233억원(582.5%) 폭증했다.

나이별로는 ▷50대(22.1%) ▷60대(19.9%) ▷40대(19.1%) 순으로, 40~60대가 전체의 61.1%를 차지했다. 60대 이상 보험사기는 늘었지만 20대는 자동차보험 관련 사기 감소 등으로 2152명이 줄었다. 직업별로는 회사원(23.0%)이 가장 많았고, 무직·일용직(+795명), 학생(+235명), 보험업 종사자(+112명)가 전년보다 증가했다.

금감원이 공개한 주요 사례를 보면 병원 주도 사기의 조직화가 두드러진다. 한 병원장은 실손보험금 편취를 목적으로 의료기관을 설립한 뒤 자금팀·알선상담팀·보험팀·처방팀으로 나뉜 범죄 조직을 운영했다. 모발이식·필러·리쥬란 등 고가 미용시술을 도수치료 등 실손보험 적용 항목으로 둔갑시켜 보험금을 청구하는 방식으로, 병원장 1명과 브로커 10명, 손해사정인 3명, 환자 1105명이 약 40억원을 속여 뺏었다.

보험설계사가 주도한 조직적 사기도 적발됐다. 설계사들이 치위생사로 근무하면서 환자의 치과 치료 이력을 삭제한 뒤 치아보험에 가입시키고 보험료까지 대납했다. 이후 공모한 병원에서 보장한도에 맞춰 치료 날짜를 조작하거나 허위 진단서를 발급하는 방식으로, 설계사 15명과 병원종사자 4명, 환자 100여명이 약 16억원을 편취했다.

금감원은 병원 주도 실손보험·자동차보험 보험사기에 대해 경찰청·보건복지부·국민건강보험공단·건강보험심사평가원 등과 공조 체계를 강화하고, 오는 10월 말까지 진행되는 보험사기 특별신고·포상기간(특별포상금 최대 5000만원)에 접수된 병원 내부자 제보를 토대로 기획조사를 실시할 방침이다.

아울러 보험사 내부통제를 강화하고, 사기에 연루된 설계사를 시장에서 즉시 퇴출할 수 있도록 하는 보험업법 개정안 입법도 지원한다는 계획이다.