“폐 절제 수술했지만 보험금 지급 거절”…실손보험 피해 사례 보니

실손보험 제도 개선 토론회 개최
보험사, 의료자문·소송남발 제기
“오해 부분…보험금 대부분 지급”

24일 국회의원회관서 열린 ‘중증질환자 피해사례를 통한 실손보험 제도의 문제점 및 개선 방안 모색’ 토론회에서 참석자들이 기념 촬영을 하고 있다. [한국중증질환연합회 제공]

“폐 절제 수술을 받았고 4번의 항암 치료를 받았지만, 지난 2024년 이후 보험사는 직접적인 치료가 아니라며 보험금 지급을 거절했습니다. 치료를 계속할 수 있을지 두려움에 살고 있습니다.”

중증 환자들이 치료받고도 보험금을 받지 못하거나 오히려 보험사로부터 그동안 지급해 온 보험금을 반환하라는 소송에 시달리고 있다는 분석이 나왔다. 보험업계는 대부분의 정상적인 의료비 보험 청구는 빠르게 지급되고 있고 오히려 조직적인 보험사기로 인해 수조원 대의 보험금이 누수되고 있다고 설명했다.

24일 국회의원회관서 열린 ‘중증질환자 피해사례를 통한 실손보험 제도의 문제점 및 개선 방안 모색’ 토론회에서 오은아씨는 항암 치료를 받고 있지만 보험금 지급 거절로 겪는 어려움을 설명했다. 또 직장암으로 투병 중인 김태동씨는 주치의 권고로 치료를 받았지만, 과잉 치료로 몰아세우고 오히려 감독기관인 금융감독원마저 보험사의 손해율을 언급하며 실손제도 개혁을 추진하고 있다고 지적했다.

이날 발제를 맡은 최태형 변호사는 실손의 문제점 및 환자 보호를 위한 조치 방안 등을 발표했다. 그는 실손은 가입자 4000만명이 넘고 국민건강보험이 못하는 비급여 진료비와 본인부담금을 보완하는 사적 안전망 기능을 하도록 설계됐다고 짚었다.

그러나 보험사의 일방적인 보험금 지급 거절과 소송 남발로 환자들이 생존권 위협을 받고 있다고 설명했다. 그는 보험금 지급 과정에서 약관 해석 충돌도 크다고 봤다. 보험사가 약관에도 없는 조항을 바탕으로 보험금을 지급하지 않는다는 것이다. 가령 암 보험은 ‘직접적인 치료 목적에만 지급한다’는 조항이 있어 직접적인 목적이 아니면 보험금을 받지 못하지만, 실손 약관에는 이러한 내용이 없음에도 보험사가 지급을 거절한다고 말했다.

이러한 상황에서 최근 보험사가 부당이익을 반환해달라며 가입자에게 소송을 제기하는 모습을 보인다고 짚었다. 그는 “보험사가 기존에 (환자에게) 지급한 보험금이 부당이익이라며 반환 소송을 하는데 금액도 굉장히 크다”며 “금액도 2~3억원으로 굉장히 큰데 패소하신 분들은 파산하게 된다”고 말했다.

최 변호사는 과거에는 보험사들이 부당이익반환 소송을 자주 안 했지만, 최근엔 자주 제기하는 경향을 보인다고 짚었다. 실제로 위와 췌장 두부 등 광범위 절제수술을 받고 투병중인 환자에게 2018~2022년 간 지급된 보험금 전액을 반환하라는 1억2000만원의 반환 소송제기 사례도 소개했다.

또 그는 일각에서 보험금 지급 거절 수단으로 악용된다는 비판이 나오는 의료자문에 대해서도, 보험사와 이해관계가 없는 의료자문위원회를 구성회 객관성을 확보해야 한다고 했다. 의료자문은 보험사가 제3의료기관에 보험금 지급 적정성을 따져본 뒤 보험금 지급 여부를 결정하는 제도다.

[연합뉴스]

보험금 지급비율 98%대, 대부분 정상 지급

이에 대해 보험업계는 사실상 대부분의 의료비 보험금은 정상 지급, 실손보험이 재정적 버팀목을 수행하고 있다고 짚었다. 실손의 전체 보험금 청구건수 중 지급비율은 98.8%에 이르고 지난해 암환자에게 지급된 보험금만 해도 약 1조3000억원에 이르고 있어서다.

다만 실손 지급기준을 무조건적으로 완화하기 어려운 이유로 최근 보험사기가 조직적으로 이뤄지고 있어서라고 밝혔다. 한 의료기관은 암환자에게 입원을 유도한 뒤 600만원의 고액 진료비를 허위로 청구해 검거된 사례를 설명했다. 당시 의료기관은 보험사로부터 약 60억원, 건강보험 12억원을 편취해 72억원의 공사 보험 재정 누수가 생겼다고 짚었다.

또 암치료와 무관한 영양·미백 주세를 맞고 수천만원의 실손 보험금을 허위로 청구하는 일도 발생하고 있다고 설명했다. 이같은 도덕적 해이로 손해보험사들은 실손 적자가 매년 약 2조원을 보인다고 밝혔다.

또 의료자문은 선량한 가입자를 위한 최소한의 장치라고 설명했다. 이형걸 손해보험협회 장기보험부 부장은 “의료자문은 의학적 타당성을 확보한 뒤 확인된 내용을 토대로 추가 보험금 집행도 하기 위한 것”이라며 “무조건 보험금 지급을 중단한다고 보시는 건 오해로 소비자 피해를 예방하기 위한 추가적인 안정장치로 봐주셨으면 좋겠다”고 말했다.

더불어 업계는 부족한 부분을 계속 보완, 실손보험 환자에게 빠르게 보험금이 지급될 수 있게 심사프로세스를 개선하고 있다고 설명했다. 다만 보험사기와 연관된 의료기관에 대해선 처벌이 강화돼야 한다고 밝혔다. 과잉 진료를 조장하고 허위 진단서 등을 발급해 적발된 일부 병원에 대해선 보건당국의 형사처벌이 선행돼야 한다고 전했다.

이날 토론회에 참석한 전현욱 금감원 보험상품분쟁2국 팀장은 “의료자문은 자문위원회 선정 때 편중을 방지할 수 있게 노력을 하고 있다”며 “의료자문 실시율이 전체 (보험금) 청구건 중 0.1%이하로 유지되고 있는 것으로 안다”고 말했다. 이어 “소송 관련해선 보험사가 소송관리위원회를 두고 소비자 보호를 담당하는 외부 전문가를 참여하게 하는 등 내부 통제 시스템을 강화하고 있다”고 설명했다.