금융 당국, 5세대 실손 제도 개선 마무리… 4월 출시 임박

보험감업 감독 개정안, 규제심의위 통과
비급여 중증·비중증 구분, 부담률 높여

금융 당국이 보험료를 낮추는 대신 일부 비급여 보장은 축소하는 ‘5세대 실손보험’의 출시를 위한 제도 개선을 마무리했다. 이에 따라 5세대 실손은 4월 중 출시할 것으로 전망된다.

6일 금융권에 따르면 금융 당국은 최근 내부 규제심의위원회를 열고 5세대 실손 도입을 위한 보험업 감독규정 개정안을 의결했다. 개정안에는 비급여 의료비를 ‘중증(특약1)’과 ‘비중증(특약2)’으로 나누고, 외래 자기부담률을 건강보험료 본인부담률과 연동하는 내용이 담겼다.

조선DB

5세대 실손은 급여 항목을 ‘중증’과 ‘비중증’으로 구분해 보장을 차등화하는 것이 핵심이다. 중증 질환 보장은 강화하고, 경증 질환에 대한 과잉 진료는 억제하겠다는 취지다. 암·심장·뇌혈관질환·희귀난치성 질환 등 산정특례 대상 질환은 중증 비급여로 분류돼 기존과 동일하게 연간 5000만원까지 보장된다. 상급종합병원이나 종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만원을 신설해 고액 치료비 부담을 낮췄다.

도수치료와 체외충격파, 일부 비급여 주사 등은 ‘비중증’ 항목으로 분류한다. 이 항목의 자기부담률은 현행 30%에서 최대 50%까지 높이고, 보상 한도는 연간 1000만원으로 제한한다. 보험료 누수의 원인으로 지목되는 비중증 비급여 시술의 과도한 이용을 막겠다는 목적이다.

그래픽=손민균

건강보험이 적용되는 급여 의료비도 ‘입원’과 ‘외래’로 나눠 보장 한도를 차등화한다. 입원은 기존 4세대 실손보험과 동일하게 자기부담률 20%를 적용한다. 반면 외래 자기부담률은 최저 20%로 하되 건강보험료 본인부담률과 연동해 상향 조정한다. 현재 외래 건강보험료 본인부담률은 동네 의원 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%이다. 상급종합병원에서 100만원의 진료비가 청구되면 환자의 부담금은 현행 20만원에서 60만원으로 늘어난다.

5세대 실손 도입을 위한 제도 개정안이 금융 당국 규제심의위를 통과한 만큼 4월 중 상품이 출시될 것으로 예상된다.

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