“보험금 못 받았다” 언제까지 싸워야 하나…보완책 나온다는데

보험금 분쟁조정 신청 해마다 증가
의료자문 기관, 가입자가 선택 가능
“정상적 보험금 신청은 바로 지급”

[연합뉴스]

보험금을 못 받거나 적게 받았다며 분쟁을 해결해달라는 조정 신청이 해마다 증가하는 가운데, 최근 보험금 지급과 관련해 제3의료기관에 소견을 구하는 ‘의료자문’ 기관을 보험 가입자가 선택하는 체계가 마련돼 분쟁이 줄어들지 관심이 모인다.

18일 보험업계에 따르면 지난해 손해보험사 17곳의 분쟁조정 신청 건수는 4만2775건으로, 지난 2024년 3만4740건, 2023년 3만4505건보다 늘었다. 같은 기간 생명보험사 24곳의 분쟁조정 신청도 지난해 7977건으로 같은 기간 6436건, 6234건보다 증가하고 있다.

분쟁조정은 보험 가입자들이 보험금·지급·산정에 대한 이의가 있어 단순 민원을 넘어 금융당국 등에 피해를 구제해달라는 제도다.

가입자가 분쟁을 신청하는 이유 대부분은 보험사로부터 보험금 지급을 거절당했거나 보험금을 받았더라도 지급액이 예상보다 적어서다. 주로 보험금 지급과 관련한 이유가 대다수이며 보험사와 가입자 간 다툼이 있다는 것을 의미한다. 때론 보험사도 가입자를 상대로 보험금 지급 무효 소송을 낸다.

이러한 상황에서 그동안 보험사가 정한 의료기관에서 시행됐던 의료자문의 기관을 가입자가 선택할 수 있게 됐다. 의료자문은 보험사가 보험금 청구건에 대해 제3의료기관의 소견을 다시 구한 뒤 보험금 지급을 결정하는 제도다. 그동안은 의료자문의 시행 기관을 보험사가 정하는 만큼 보험금 미지급 수단으로 악용된다는 의심을 받아오곤 했다.

[연합뉴스]

이에 일각에선 의료자문 시행 기관 선정의 신뢰성이 높아진 만큼 보험금 지급 결과의 공정성이 높아져 분쟁을 줄이는 데 도움을 줄 수 있다는 의견도 나온다.

최근 당국은 대한의사협회를 통해 가입자가 의료자문을 받을 수 있게 협력 체계를 만들었다. 보험 가입자가 의사협회를 의료자문 기관으로 선택하면, 의사협회가 독립적으로 자문의를 선정한 뒤 자문결과를 보험사에 회신하는 지원체계가 만들어진다.

다만 업계는 보험금 지급과 관련해선 대부분의 보험금은 정상적으로 지급되고 있다고 설명했다. 보험금 지급 약관(기준)에 맞지 않는다거나 불필요한 고가의 치료를 받은 뒤 보험금을 청구하는 예외적인 경우에 분쟁까지 번진다는 것이다.

업계 관계자는 “보험금 지급 건수에 비해서 분쟁 신청 건수는 굉장히 낮다”며 “불필요하거나 과잉 치료가 아닌 정상적인 보험금 청구는 보험금이 지급되고 있으며 의료자문 체계 개편 등을 통해 보험금 지급 객관성이 높아질 것으로 보인다”고 설명했다.