NGS 유전자검사, 본인부담 하향 근거 마련될까...심평원 연구 추진
심평원, 2028년 적합성평가 앞두고 치료효과·비용효과성 근거 마련
건강보험심사평가원은 최근 고형암·혈액암·유전성 질환을 대상 '차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사 선별급여 적합성 평가 방안 연구' 용역을 공고했다.
차세대 염기서열 분석(Next Generation Sequencing, NGS) 검사는 비교적 짧은 시간에 유전체 분석을 가능하게 하였으며, 개별 환자의 여러 유전적 변이를 동시에 정확하게 파악함으로써 맞춤형 정밀의료의 기초를 제공한다.
우리나라 NGS 검사 보험 급여 적용은 2017년 국소 진행성 혹은 전이성 암 환자에 대해 50% 선별 급여 적용이 시작되어 환자 의료비 부담 감소와 NGS 활용을 촉진시켰다. 그러나 2023년 적합성평가 이후 NGS 선별급여 개정으로 폐암을 제외한 암종에 대한 지원을 대폭 축소, 본인 부담율이 80% 로 증가해 활용도가 감소됐다.
이에 대한암학회를 비롯한 암 질환 관련 전문학회에서는 80%로 상향된 선별급여 본인부담을 다시 완화해야 한다는 목소리가 높았다. 실제 미국·일본·유럽 등은 공공보험으로 대부분 NGS 검사 지원 확대 추세에 있다. 반면 한국만 2023년 12월부터 급여를 축소해 이를 역행한다는 지적이다.
NGS검사에 대한 선별급여 정기재평가는 선별급여를 다루는 적합성평가위원회에서 2028년 이뤄질 예정이다. 현재 학계는 재평가에서 선별급여 본인부담이 다시 완화되길 바라고 있다.
심사평가원은 이번 연구를 통해 고형암과 혈액암 및 유전성 질환 분야에서 NGS검사의 질환별 치료효과성 및 비용효과성 등 분석을 통해 2차 적합성 평가(2028년) 시 근거자료로 활용할 예정이다.
또한 환자 맞춤형 정밀의료인 NGS검사의 특성을 고려한 합리적 적합성 평가 방안 및 효율적 운영 방안 마련할 계획이다.
이번 연구는 암·유전성 질환 환자 대상 NGS(차세대염기서열분석) 검사의 임상적 유용성과 급여 확대 타당성을 검증하기 위해, 패널 구성과 실제 검사·치료 연계 현황을 종합 분석하는 데 초점을 맞췄다.
공통적으로 신고된 NGS 패널 간 중복 유전자를 비교·분석해 질환별 필수 유전자를 도출하고, 의료기관별 패널 구성 특성과 차이를 정리한다. 또 NGS 검사 레지스트리(실시 내역)를 활용해 질환별 주요 변이 유전자(Tier 1, 혈액암·유전성 질환의 경우 PV/LPV 포함) 현황과 함께, 다빈도 변이 유전자, 실제 치료 연계 비율, 치료로 가장 많이 이어진 유전자 등을 도출할 계획이다.
NGS 검사가 실제 치료 전략 변화와 생존 성과 개선으로 이어지는지를 근거로 치료효과성과 비용효과성도 함께 평가한다. 변이 유전자에 따른 표적치료제 처방 또는 치료 배제 양상을 분석하고, 전체 생존기간(OS), 무진행생존기간(PFS·고형암), 무병생존기간(DFS·혈액암), 항암제 변경 여부 등을 주요 지표로 질환별 임상적 효과를 검증한다. 비용효과성 측면에서는 NGS 단독 시행군, NGS와 단일유전자 검사 병행군, 단일유전자 검사 단독 시행군을 비교해 검사 전략별 의료비 차이를 분석하고, 단일유전자 검사 누적 비용과 패널 기반 NGS 검사 비용을 비교해 비용효과적인 검사 활용 전략을 제시한다는 구상이다.
아울러 연구진은 분석 결과를 토대로 NGS 검사의 효율적 운영 방안과 합리적인 적합성 평가 기준 마련을 위한 정책 개선안도 제시할 예정이다. 암종·질환별 본인부담률과 급여 기준·실시 조건 개선 방향을 제안하고, 선별급여 관리 항목 유지 필요성과 개선 방안, 현행 NGS 선별급여 평가기준 중 '치료효과성'과 '비용효과성' 지표의 합리적 평가 방식에 대한 의견도 함께 제시한다.
고형암 분야에서는 국내·외 임상진료지침(ESMO, ASCO, NCCN 등)을 조사해 암종별 실행변이(Actionable mutation)에 대한 권고 수준 변화와 실제 치료영역과의 연계 여부를 집중 검토한다.
이를 통해 진료지침상 권고되는 변이 유전자 정보가 실제 임상 현장에서 표적치료제 선택이나 치료 전략 결정으로 얼마나 반영되고 있는지를 확인하고, 고형암 NGS 검사의 임상적 활용 수준과 급여 확대 타당성을 평가할 계획이다.
혈액암 분야에서는 WHO, ELN, NCCN 등 국내·외 임상진료지침을 바탕으로 급성골수성백혈병(AML) 등 주요 혈액암 6종에서 진단·치료 과정에서 NGS(target gene panel sequencing) 권고 여부와 권고 수준을 점검한다.
특히 변이 유전자에 따른 표적치료제 처방 또는 치료 배제, 분자병리학적 진단을 통한 위험군 분류와 맞춤치료 도입이 실제 치료 전략 변화로 이어졌는지를 분석한다.
NGS 기반 진단을 통해 MRD(미세잔존암) 관련 유전자를 확인하고 추적 관찰한 사례가 예후에 미치는 영향, 전체 생존기간(OS), 재발 여부, 무병생존기간(DFS) 등을 지표로 혈액암에서의 임상적 치료효과성도 평가할 방침이다.
유전성 질환 분야에서는 NGS를 통한 광범위 원인 유전자 확인이 확진, 생애주기별 치료계획 수립, 예후 예측 등 치료 의사결정에 미치는 영향을 평가한다. 발달장애 등 조기 진단이 중요한 소아 환자와 유전성 암 환자에 대한 임상적 활용 가능성도 함께 검토 대상이다.
특히 고콜레스테롤혈증, 파브리병, 폼페병 등처럼 약제 급여 기준에 원인 유전자 확인이 전제되는 질환을 중심으로, NGS 검사가 실제 약물 처방과 치료 전략 변화로 이어지는지를 분석한다.
비용효과성 측면에서는 NGS 검사를 통해 '진단 여정(diagnostic odyssey)'이 중단되고 불필요한 반복 검사·침습적 검사가 줄어드는 효과, 성장 단계별 증상 발현 시기를 고려한 수술 시기 결정 등 계획적 질환 관리 효과를 삶의 질 개선 요소와 함께 평가할 예정이다.