보험금 분쟁 제3의료자문, 의협도 가능…뇌·심혈관 등 시범운영

금융감독원-대한의사협회 업무협약 체결
의협이 독립적으로 자문의 선정·결과 회신
2~3분기 6개월간 시범운영…이후 대상 확대

금융감독원이 대한의사협회와 업무협약을 맺고 보험금 분쟁에서 제3의료자문의 신뢰성을 높이기로 했다. 그동안 보험회사가 제시한 병원 목록 중에서만 자문기관을 선택해야 했던 구조를 개선해 소비자가 대한의사협회를 제3의료자문 기관으로 선택할 수 있게 하면서다.

금감원은 4일 이찬진 금융감독원장과 김택우 대한의사협회장이 '보험금 관련 제3의료자문의 객관성 제고를 위한 업무협약'을 체결했다고 밝혔다.

그간 보험 소비자는 보험금 관련분쟁으로 제3의료자문을 실시하는 경우 보험회사가 제시하는 병원 목록 중 자문기관을 선택했다. 그러나 앞으로는 보험소비자가 제3의료자문 기관으로 대한의사협회를 선택할 경우 의사협회가 독립적으로 의료자문단을 구성하고 자문의를 배정해 자문 결과를 보험회사에 회신하게 된다.

의사협회는 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의를 중심으로 진료과별 최소 5인 이상의 의료자문단을 구성·관리한다. 보험회사는 소비자의 선택에 따라 의사협회에 자문을 의뢰하고 자문 결과는 해당 보험금 청구 건에 한해 활용하도록 한다. 자문 결과를 유추하거나 확대 해석하는 것은 금지된다.

제3의료자문 비용은 기존과 마찬가지로 보험회사가 전액 부담한다. 보험금 감액이나 부지급 시에는 보험회사가 소비자에게 의료자문 결과를 설명해야 하며 소비자가 요청하면 자문 회신서도 제공해야 한다.

제도는 단계적으로 도입된다. 금감원과 의사협회는 올해 1분기 중 의료자문단 구성과 세부 절차를 확정한 뒤 2~3분기에는 뇌·심혈관 질환과 정형외과 후유장해 등 일부 정액형 보험(실손보험 제외)을 대상으로 6개월간 시범 운영한다. 이후 2026년 4분기부터 제도 실효성을 점검해 자문 대상을 확대할 계획이다.

김민지 (kmj@bizwatch.co.kr)

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