“퇴원약, 실손보험금 못 준다고?”…불분명한 약관 탓에 가입자·보험사 분쟁

실손 1세대의 퇴원약 보험금 분쟁
보험금 거절 뒤 소송…승소 판결
손보사 항소로 가입자, 2심 준비

보험금 민원 분쟁. [연합뉴스]

# 지난 2008년 실손보험 1세대에 가입한 A씨는 지난해 목디스크(경추 추간판 탈출증)로 병원서 입원치료를 받았다. 이후 A씨는 퇴원 후 한약비 약 270만원에 대해 B손해보험사에 보험금 지급을 신청했지만 거절당했다. 보험사는 지급 대상이 아니라는 입장이고 A씨는 보험약관에 ‘퇴원약은 입원 의료비에서 제외한다는 규정이 없다’고 주장, 소송을 냈다.

보험사와 가입자 간 보험금 지급을 두고 법적 다툼이 이어지는 가운데, 보험금 지급 기준인 ‘약관’에 대한 해석과 고지 여부가 쟁점으로 떠오르고 있다. 이에 가입 전 소비자와 보험사는 약관에 대한 주의 사항 등 정보가 빠지지 않게 충분한 공유·숙지가 필요하다.

30일 보험업계에 따르면 A씨는 지난 10월 보험금 지급 신청과 관련해 “(보험금 중) 투약료는 입원기간 중 투약에만 한정하는 만큼 퇴원 이후 복용하는 약물 비용까지는 (보험금에) 포함되지 않는다”는 답변을 받았다. B보험사는 2015년 퇴원 후 치료를 위해 의료기기를 구입한 것과 관련해 보험금 지급 거절이 타당하다는 판례를 인용, 약관상 퇴원약은 지급 대상이 아니라고 본다.

이에 A씨는 소송을 냈고 최근 1심 판결에서 승소했다. 그러나 B보험사는 항소했고 현재는 2심을 준비하고 있다.

이 사안의 쟁점은 퇴원약을 입원치료의 연속으로 볼 수 있는지, 또 입원 의료비에 포함할 수 있는지였다. A씨는 약관에 퇴원약은 보험금 지급 대상에서 제외한다는 규정이 없음에도 보험사가 10년 전 유사한 사례의 판례만으로 보장을 제한하고 있다고 주장했다.

[연합뉴스]

A씨는 “고의나 상습적으로 청구한 게 아니라 10년 만에 처음 보험금을 청구했다”며 “이렇게까지 비교적 소액임에도 합의해 주지 않는 건 보험사의 이기주의라고밖에 생각들지 않고 약관에도 지급 대상에서 제외라는 규정이 없었다”고 말했다.

A씨는 1심 승소 배경으로 법원에서 약관이 불명확하면 작성자 불이익의 원칙에 따라 보험사가 아닌, 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 점이 반영됐다고 짚었다. 또 퇴원약은 입원치료 과정에서 의사의 판단에 따라 처방된 치료 행위라는 점을 인정받았다고 덧붙였다.

이에 대해 보험사는 표준약관상 비급여 한방치료 항목에 대해선 보험금 지급 사항이 아니라고 보고 있다. 또 퇴원약을 제외한 진찰료·투약료·침술 및 주사료를 비롯해 입원치료비 등의 보험금은 지급했다는 입장이다.

이와 함께 보험금 분쟁 신청도 증가하는 추세다. 손해·생명보험협회에 따르면 손해보험사 18곳의 분쟁조정 신청 건수는 올해 상반기 1만8090건으로, 지난해 같은 기간 1만7668건과 비교하면 422건(2.4%) 늘었다. 또 같은 기간 생명보험사 22곳의 신청건수도 3253건으로 지난 동기보다 67건(2.1%) 증가했다.

보험업계는 진료 범위와 처방약의 범위가 넓은 만큼 보험금 지급 대상이 되는지 등을 사전에 확인해야 한다고 조언했다. 업계 관계자는 “보험금 지급은 자의적인 판단이 아닌 약관 규정에 따라 지급되는 것”이라며 “치료받기 전 약의 종류 등 보험금 지급 여부에 해당하는지를 확인하면 추후 보험금 분쟁을 예방할 수 있다”고 설명했다.