['26 금융]실손보험 개혁, 마침표 찍을 수 있을까

1·2세대 전환 위한 계약재매입 방안 관심 
선택형 특약 옵션 도입 여부 주목
계획보다 지연…내년 초 출시 예상

실손의료보험 개혁 방안을 두고 금융당국 고심이 깊어지고 있다. 올 초 정책토론회를 통해 5세대 실손보험 밑그림을 공개했고 4월 구체적인 도입 계획을 발표했지만 최종 방안은 아직 완성되지 않았다.

실손보험 가입자수만 4000만명(2024년말 기준)에 달하는 만큼 5세대 실손에 대한 소비자들의 관심이 높은 상황이다. 내년 실손보험료도 평균 7.8% 오르는 등 부담이 늘고 있는 까닭이다.

특히 약관변경 조건이 없는 1·2세대 실손보험 전환 방안과 이재명 대통령의 공약이었던 선택형 특약 도입이 주목된다.

금융당국은 내년 상반기 중 빠른 시일 내 5세대 실손보험을 출시한다는 계획이다. 다만 계약 재매입과 선택형 특약 등은 보험업계와 충분한 협의가 필요한 사안이라 방안 마련 시점을 예단하기는 어려운 상황이다.

임신·출산 보장하는 5세대…비급여도 중증·비중증 구분

실손보험 개혁방안 주요 내용에 따르면 5세대 실손보험은 급여 의료비의 경우 입원과 외래로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고 의료비 부담이 커 남용 우려가 크지 않아 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 20%로 일괄 적용한다.

반면 외래의 경우 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 단 최저자기부담률은 20%를 적용한다.

그동안 보장에서 제외됐던 임신과 출산 관련 급여 의료비도 실손보험 보장 범위로 확대한다. 

비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도와 자기부담 등을 차등화해 보장을 합리화하는 내용을 담았다.

중증 비급여는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장한다. 실손보험이 사회안전망 기능을 다하도록 현행 보장을 유지하되, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화한다.

비중증 비급여는 보장한도와 범위를 축소하고 자기부담을 상향 조정한다. 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 지목되고 있어서다.

현재 정부는 비중증 비급여 개혁도 추진하고 있다. 비급여 가운데 진료비 규모가 큰 항목을 관리급여로 분리해 관리하는 게 핵심이다. 보건복지부는 관리급여를 건강보험 급여의 일종으로 포함해 가격을 관리한다. 진료비는 건강보험에서 5%, 자기부담금 95%가 적용될 예정이다.

관리급여 도입으로 정부가 가격을 직접 통제해 실손보험 소비자들의 의료이용 비용은 급여 수준으로 낮아질 전망이다.

당초 금융당국은 비중증 비급여는 비급여 관리 효과 등을 보면서 향후 출시시기를 확정한다는 계획이었다. 현재 관리급여 지정을 통한 관리가 이뤄지고 있어 비중증 비급여 특약도 5세대와 함께 출시한다는 계획이다.

4세대 실손보험에서 운영하고 있는 비급여 할인·할증제도는 5세대도 동일하게 적용된다. 다만 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 할인·할증 대상에 포함되지 않고 비중증 비급여에 한해 과다 이용 가능성과 보험료 부담 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.

비급여 할인·할증제도는 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만원 이상인 가입자는 보험료를 할증(100~300%)해 해당 할증액으로 비급여 수령보험금이 '0'인 가입자의 보험료를 할인해주는 내용이다.

금융당국 관계자는 "5세대 실손 출시 시점을 명시할 순 없지만 상반기 중 이른 시기에 나올 것으로 본다"며 "관리급여 지정을 통해 관리되는 부분과 출시 시점에 차이가 날 경우 소비자 불편 등을 감안해 비중증 비급여 특약도 5세대 실손과 함께 나올 것"이라고 말했다.

1·2세대 전환, 재매입·선택형 특약 도입은

5세대 실손보험 구조와 함께 가입자들이 관심을 갖는 내용은 약관변경(재가입) 조항이 없는 초기 가입자의 전환 방안이다. 1세대와 2세대 초기 실손보험 가입자는 약 1600만건에 달한다.

올 초 정책토론회에선 법 개정을 통해 계약 재매입을 강제하는 방안도 검토했지만 강제 재매입(법 개정)은 제외했다. 

현재 금융당국은 보험사들이 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 위한 권고기준을 마련하고 있는 상태다. 이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화와 숙려기간 부여, 철회권과 취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있다. 계약 재매입 후 가입자가 원하면 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용한다는 계획이다.

실손보험의 구조 개혁을 위한 최대 현안으로는 약관변경 조건이 없는 1·2세대 실손보험 가입자들의 신규 세대 전환이다. 계약 재매입 권고 기준에 1·2세대 가입자 뿐 아니라 보험업계 관심이 집중되는 이유다.

이와 함께 선택형 특약 옵션 도입 여부도 관심사안이다. 이재명 대통령의 후보 시절 공약집에 담긴 방안으로 1·2세대 가입자의 실손보험 계약을 보장하되 선택적으로 불필요한 진료 항목을 보장에서 제외해 보험료 부담을 줄이는 내용이다.

금융당국 관계자는 "계약 재매입과 선택형 특약 도입은 보험사들의 재무부담이 발생하는 부분이라 이들의 자발적 참여를 유도하는 게 중요하다"며 "보험업계와 협의가 더 필요한 상황"이라고 설명했다.

노명현 (kidman04@bizwatch.co.kr)

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