보험금 지급 거절·계약 해지될 수도…“진료기록 상세히 알려야”

고지의무, 가입 때 꼼꼼히 확인해야

보험금청구서. [연합뉴스]

# 과거 유방암 진단을 받았던 A씨는 최근 난소암을 판정받자 보험사에 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 보험사에 알려야 할 진료기록 등에 관한 고지의무를 위반했다며 계약 해지를 통보했다. 보험사는 A씨가 이전에 입원했던 기록을 알리지 않았다는 것이다. 이에 대해 A씨는 유병자도 가입할 수 있는 유병자 보험에 가입한 만큼 문제가 없을 것으로 예상했다는 입장이다. 또 병력과 관련해선 모두 알렸지만, 입원 기록은 가입 당시에도 묻지 않았다며 다소 억울해하고 있다.

보험사와 가입자 간 보험금 지급과 관련한 분쟁이 끊이질 않는 가운데, 분쟁을 예방하려면 보험사는 가입 시 주의사항을 상세히 알리고 가입자도 병력·입원 기록 등의 사항(고지의무)을 지켜야 한다. 고지의무 위반 땐 보험금 지급 거절뿐만 아니라 계약도 해지될 수 있는 만큼 내역을 상세하게 알려야 하는 것이다.

21일 보험업계에 따르면 올해 3분기(1~9월) 기준 손해·생명보험사의 분쟁 조정 신청은 3만742건으로, 지난해 같은 기간 2만6575건보다 증가했다. 분쟁조정은 보험 가입자들이 보험금 지급·산정에 대한 이의가 있어 금융당국 등에 피해를 구제해달라는 제도다. 주로 보험금 지급과 계약 유지에 관한 피해 구제가 대다수다.

업계는 보험금 지급은 약관에 따라 지급되지만, 무엇보다 가입 당시 고지의무를 사전에 충분히 알리거나 도중에라도 직업 변경 등이 생기면 이를 보험사와 공유해야 한다고 설명했다. 고지사항에 따라 보험금 지급과 관련해 직접적인 원인이 될 수 있거나 계약 유지 조건이 달라질 수 있어서다.

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“연관 적어도 진료 기록·복용약 고지해야”

또 보험 계약이 이뤄진 후더라도 가입자가 계약과 관련한 사항을 보험사에 알리지 않거나 일부를 빠뜨렸다면, 보험사는 보험금 청구 여부나 지급사유와 관계없이 계약을 해지할 수 있어서다.

보통 보험사는 질병 고지의무와 관련해 최근 5년 이내 진단·치료·수술 등을 비롯해 최근 1년 이내의 추가검사(재검사) 등의 여부를 묻곤 한다. 가입자는 이 기간의 진료기록에 대해선 알려야 하지만, 만약 10년 전 암 치료받은 뒤 5년 이전에 완치됐으며 1년 이내에 추가검사도 받지 않았다면 이는 알리지 않아도 된다.

이와 함께 업계는 가입 당시 고지의무와 관련한 사항을 꼼꼼히 확인할 것을 권했다. 자칫 가입하려는 보험상품과 직접적으로 관련된 검사나 치료가 아니더라도, 추후 보험금 지급 때 거절의 원인이 될 수 있어서다.

업계 관계자는 “과거의 진료 행위가 현재 가입하려는 보험과 관계가 없다고 생각해 알리는 것을 빠뜨리거나 복용하는 약 등을 알리지 않은 채 가입하는 경우도 있다”며 “이 경우 보험금 지급 때 문제가 될 수 있으므로 가입 때 상세한 내용을 확인한 뒤 가입해야 불필요한 분쟁을 예방할 수 있다”고 말했다.