[최정서의 머니체크] 제2의 건강보험 ‘실손보험’… 미용 목적은 보장 안 돼요

비급여 진료과목 관심 커져
질병 치료목적일 때만 보장

챗GPT로 생성한 이미지.

30대 직장인 A씨는 학창 시절부터 비염이 심해 병원에서 코막힘 치료와 함께 성형 효과도 있는 비밸브 재건술을 받고 보험회사에 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다.

수능시험을 마친 B씨는 친구들과 성형외과에서 쌍꺼풀 수술을 받았다. 이후 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다.

실손의료보험은 가입자 수가 4000만명에 달해 제2의 국민건강보험으로 불린다. 특히 비급여 진료 과목은 실생활과 밀접한 만큼 많은 관심을 받고 있다.

A씨와 B씨처럼 외모 개선 목적 시술은 실손보험 보장 대상이 아니다. A씨가 받은 비밸브 재건술은 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술이다. 보건복지부장관이 승인한 신의료기술이기 때문에 승인된 목적·환자에 한해 사용돼야 한다. 보건복지부에 따르면 사용 목적은 코막힘 치료, 사용 대상은 내·외 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자다.

보험금이 지급되기 위해서는 3D-전산화단층촬영장치(CT) 검사 등을 통해 비밸브 협착이 확인돼야 한다. 하지만 A씨는 관련 의무 기록이 제출되지 않아 보상받을 수 없었다.

금융감독원 관계자는 "외모 개선 목적이 아닌 질병 치료 목적으로 수술받았다는 사실은 보험금 청구 시 의무기록을 제출하는 등 가입자가 입증해야 한다"면서 "비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT 검사 기록 등이 제출되지 않으면 보험금 지급이 보류될 수 있다"고 설명했다.

이어 "일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자들에게 코 성형 목적의 비밸브 재건술을 권유하는 경우가 있다. 비밸브 재건술을 권유받았으면 수술 전 복수의 병원에서 검사받는 게 바람직하다"고 밝혔다.

B씨 역시 외모 개선을 위한 쌍꺼풀 수술이기 때문에 실손 보험금을 받을 수 없었다. 외모 개선 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이 아니다. 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병 치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이다.복지부 장관은 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술을 비급여 대상으로 명시하고 있다. 다만 건강보험심사평가원의 '진료비 확인' 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경되면 이 결과를 근거로 보험회사에 보험금 지급을 다시 청구할 수 있다.

건강보험심사평가원의 '진료비 확인'은 병원에 납부한 진료비가 건강보험 대상(요양급여)에 해당하는지를 확인하는 제도다. 질병 치료 목적일 때 보장받을 수 있다.

이처럼 실손보험 약관을 잘 살펴야 보장받을 수 있다. 약관에 따르면 '신체의 필수 기능 개선 목적이 아니면 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비'는 보장하지 않는다.

대표적으로 쌍꺼풀수술, 성형수술, 지방흡입술, 주름살 제거 수술 등 미용 목적의 성형수술이 포함됐다. 또 사시 교정, 치과교정, 질병 치료가 아닌 단순한 키 성장을 목적으로 하는 진료 등이 적혀있다.

보험업계 관계자는 "실손보험은 국민의 의료비 부담 완화에 목적이 있다. 치료 목적인 경우에만 보장받을 수 있다"고 설명했다.

최정서 기자 emotion@dt.co.kr