‘과잉 진료 논란’ 도수치료 건보 적용… 실손보험금 누수 막는다

보건복지부, 도수치로 등 3개 의료행위 관리급여 지정
가격 천차만별 도수치료, 비급여 과잉 진료 논란 중심
보험업계 ‘환영’… 소비자 부담도 줄어들어

챗GPT로 생성한 이미지.

정해진 가격이 없어 ‘부르는 게 값’이었던 도수치료가 건강보험 적용을 받게 됐다. 과잉 진료 여파로 소비자는 물론 보험사들의 부담도 컸던 만큼 긍정적인 평가가 나온다.

15일 금융권에 따르면 보건복지부는 지난 9일 도수치료와 방사선 온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술 등 3개 의료행위를 관리급여로 지정했다.

관리급여는 국민 의료비 부담 완화 등 사회적 편익 제고를 목적으로 적정 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우, 해당 의료 행위를 ‘예비적’ 성격의 건강보험 항목으로 선정해 요양 급여를 지급하는 것이다.

건보 체계에 편입되면 정부가 가격을 정할 수 있다. 국민건강보험공단 심사평가원에 따르면 도수치료 전국 평균 가격은 11만3296원이다. 하지만 전국 최고 가격은 60만원이고, 최저 가격은 300원으로 천차만별인 상황이다.

부르는 값이다 보니 과잉 진료 우려가 나오고 있다. 보험연구원에 따르면 지난해 전체 손보사 지급보험금 12조9000억원 중 물리치료(도수·체외충격파·증식치료)가 2조2903억원, 비급여 주사제는 6525억원이었다. 물리치료 중에서는 도수치료가 1조3858억원으로 절반을 웃돌았다.

올해 실손보험금 지급액 증가세 역시 가파르다. 대형 손보사 5곳(삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험·메리츠화재)의 올 9월 누적 실손보험금 지급액은 8조4848억원으로 전년 동기 대비 13.1% 증가했다. 실손보험금은 2021년부터 지난해까지 연평균 7.6% 늘었는데 올해는 더 빠른 속도로 증가하고 있다.

정형외과가 1조8906억원으로 전체의 22.3%를 차지해 29개 진료과 중 압도적 1위였다. 지급액 중 비급여 비율이 70.4%로, 평균치(57.1%)를 훨씬 웃돌았다. 비급여 비율이 높은 것은 도수치료, 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료가 집중된 영향으로 풀이된다. 도수치료를 미용 목적 시술로 악용하는 사례도 나오고 있다.

비급여 과잉 진료의 영향은 실손보험 손해율 악화로 이어졌다. 올해 3분기 기준 1~4세대 합산 실손보험 손해율은 119.3%를 기록했다. 구체적으로 살펴보면 1세대는 113.2%, 2세대는 114.5%로 집계됐다. 3세대는 137.9%를 기록해 전년 동기(145.1%)보다 낮았지만 여전히 높은 수준을 유지했다. 4세대는 147.9%로 작년과 비교해 18.2%포인트(p) 올랐다. 손해율이 악화하면서 실손보험료는 매년 인상을 이어오고 있다.

정부가 가격을 정하게 되면 현재보다 낮은 가격이 책정될 가능성이 높다. 가격이 하락하면 보험사의 실손보험 보상 규모는 감소하고 보험금 누수도 함께 줄어들 수 있다.

소비자도 부담을 덜 수 있다. 현재 100% 본인 부담인 도수치료를 건강보험이 5%를 부담하면 본인부담률은 95%로 낮아진다. 예컨대 진료비가 10만원이면 환자는 9만5000원을 내고 건강보험에서 5000원을 부담하게 되는 것이다. 이후 환자는 실손보험 청구로 이 금액을 보전받으면 본인 부담이 사라지게 된다.

보험업계 관계자는 “도수치료에서 비급여 과잉 진료 논란이 이어졌던 상황이다. 관리급여로 편성되면 불필요한 보험금 누수를 줄일 수 있다”면서 “보험사에 긍정적인 영향뿐만 아니라 소비자 부담도 줄어들 수 있다. 손해율이 안정화하면 장기적으로는 실손보험료의 인하도 가능하다”고 바라봤다.또 다른 관계자는 “보험사 입장에서는 긍정적인 부분이다. 그동안 도수치료 비용이 병원별로 천차만별이었다. 관리급여로 들어오게 되면 가격대가 어느 정도 정해지기 때문에 실손보험 손해율 관리에도 영향을 미칠 수 있다”고 설명했다.

최정서 기자 emotion@dt.co.kr