"부르는 게 값" 줄줄 새던 도수치료, 건보 적용...실손 보장은?

2024년 실손보험금 지급액 상위 5개 비급여 항목/그래픽=윤선정

도수치료가 관리급여로 편입되면서 실손보험의 누수 구조가 본격적으로 손질된다. 비급여 남용은 줄고 소비자 부담은 늘지 않는 구조가 마련돼 보험사와 환자 모두에게 긍정적 효과가 예상된다.

10일 관련업계에 따르면 보건복지부는 도수치료·경피적 경막외강 신경성형술·방사선 온열치료를 관리급여로 지정하고, 내년 1분기 이내에 급여 기준과 가격 등을 확정해 건강보험정책심의위원회에 상정할 계획이다. 논의가 신속히 진행될 경우 이르면 내년 상반기부터 관리급여가 실제 적용될 가능성이 있다. 업계에서는 이를 두고 "비급여 구조 개편의 실질적 출발점"이라는 평가가 나온다.

도수치료는 지난해 실손보험금 지급액만 1조3858억원(14개 손보사 기준)에 달하며 비급여 항목 중 가장 규모가 컸다. 물리치료 전체 지급보험금은 약 2조3000억원(전체 18%)이며, 이 가운데 도수치료 단일 항목이 11%를 차지했다. 또 5개 손해보험사 기준 도수·체외충격파·증식치료는 올해 상반기 실손보험금의 17.0%를 차지했고 증가율도 전년 대비 5.6%로 높았다. 일부 의료기관이 성형·교정 목적의 도수치료를 비급여로 운영하거나, 영수증 분할 청구를 통해 실손 한도에 맞춰 반복 청구하는 등 오·남용도 꾸준히 제기돼 왔다.

비급여 팽창은 실손보험 손해율 악화로 직결됐다. 올해 3분기 기준 4세대 실손 손해율은 148%, 전체 세대 합산 위험손해율은 110%대로 적자 흐름이 지속됐다. 이 같은 구조적 적자로 인해 실손보험료는 매년 인상됐으며, 올해도 평균 7.5%가 올랐다.

그러나 도수치료의 관리급여항목 편입으로 기존 실손 가입자의 부담은 증가하지 않고 오히려 줄어들 가능성이 크다. 예컨대 병원이 도수치료 비용을 20만원으로 책정하던 비급여 시기에는 1세대 실손 가입자의 부담이 거의 없었지만, 보험사는 20만원 전액을 지급해야 했다. 관리급여 전환 후 정부가 도수 가격을 10만원으로 책정하면, 환자는 9만5000원(본인부담 95%)을 부담한 뒤 이를 실손보험에 청구해 다시 보전받는다. 환자의 최종 부담은 동일하게 0원(통원 자부담 제외)이지만, 보험사는 기존 20만원 대신 9만5000원만 지급하면 돼 보험금 지출이 절반 이하로 줄어든다.

세대별 구조를 봐도 부담이 증가하는 경우는 없다. 1세대는 통원 자부담을 제외하면 비급여 본인부담률이 사실상 0%여서 급여 전환 후에도 추가 부담이 없다. 2세대 표준형 역시 비급여·급여 모두 본인부담률이 10%로 동일하다. 예컨대 10만원 시술은 비급여일 때 1만원을 냈지만 급여 적용 시 건강보험공단이 5%를 부담해 환자 부담이 9500원으로 줄어든다. 도수치료 가격이 급여 전환 과정에서 더 낮아질 경우 환자 부담은 추가로 축소될 수 있다.

정책 취지도 분명하다. 복지부 관계자는 이번 관리급여 지정이 "오남용 방지를 넘어 필수의료 인력 유출을 막기 위한 구조 개편"이라고 설명했다. 비급여 시장의 높은 수익성이 인력을 비필수 영역으로 몰아내는 구조적 문제가 있었고, 이를 바로잡기 위해 정부가 건보에 개입해서라도 비급여 관리를 강화할 필요가 있었다는 것이다. 그는 "관리급여는 단순히 비급여·급여 사이의 중간 단계가 아니라 비필수 의료 인센티브를 차단해 필수의료를 보호하는 장치"라며 "이번 도수치료 지정도 그 연장선에 있다"고 강조했다.

배규민 기자 bkm@mt.co.kr 박미주 기자 beyond@mt.co.kr