2025년 3분기 실손보험 손해율 120% 육박

보험연구원, 1∼4세대 합산 집계 발표
“과잉 이용 탓”… 2024년 비급여만 3.9조

올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험 위험손해율이 120%에 달하는 것으로 나타났다.

8일 김경선 보험연구원 연구위원이 발표한 ‘5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안’에 따르면 올해 3분기 기준 1~4세대 합산 실손의료보험 위험손해율은 119.3%로 집계됐다.

사진=뉴시스

세대별로는 △1세대 113.2% △2세대 114.5% △3세대 137.9% △4세대 147.9%로 나타났다. 특히 4세대의 경우 지난해 같은 기간보다 18.2%포인트나 올랐다.

김 연구위원은 비급여 항목의 과잉 이용을 주원인으로 지적했다. 지난해 전체 손보사 지급보험금 12조9000억원 중 10대 비급여 관련 금액은 3조9000억원으로, 약 30.1%를 차지했다. 도수·체외충격파 등 물리치료가 2조3000억원으로 가장 많았으며, 비급여 주사제(6525억원)도 큰 비중을 차지했다.

김 연구위원은 “근골격계 질환(도수치료 등)과 비급여 주사제 등 치료적 필수성이 낮은 항목들의 비중이 높다”며 “무릎 줄기세포 등 신의료기술 관련 비급여 치료도 큰 폭으로 늘었다”고 설명했다.

금융당국은 내년 초 5세대 실손보험을 출시할 예정이다. 중증 질환 보장은 강화하되, 비중증 비급여의 과잉 이용은 막는 방향으로 추진된다. 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등은 보험을 미적용하거나 본인 부담률을 높여 과잉 진료를 억제한다.

금융감독원 관계자는 “특정 치료를 면책하는 방식으로는 풍선효과로 전이된다”며 “비필수적 비급여 자기 부담률을 50%로 높이면 치료비가 적정가격으로 내려가고 소비자에게도 이득이 될 것”이라고 말했다.

구윤모 기자