"백내장으로 입원"…보험사에 입원비 청구한 고객 패소…왜?

法 "백내장 간단한 수술…입원 필요성 인정 안 돼"

[서울=뉴시스] 한이재 기자 = 27일 오후 서울서부지법 현판이 보이고 있다. 2025.11.27. nowone@newsis.com

[서울=뉴시스]이다솜 기자 = 백내장 수술로 입원한 뒤 보험사에 청구한 입원의료비 지급이 거절되자 민사소송을 제기한 고객이 패소했다.

7일 법조계에 따르면 서울서부지법 민사항소2-2부(부장판사 이석재)는 보험사 고객 A씨가 모 보험사를 상대로 제기한 실손의료보험금 지급 청구 소송 항소심에서 1심 판결을 취소해달라는 A씨의 항소를 기각했다

A씨는 지난 2022년 12월 부산 소재 안과에서 백내장 수술을 받아 의료비 약 1200만원을 지출했다. 이후 A씨는 백내장 등으로 병원에 입원해 치료를 받았으므로 보험 약관에 따라 치료비 90%에 해당하는 보험금 약 1080만원과 이에 대한 지연손해금을 지급해야 한다고 청구했다.

그러나 보험사는 "백내장 수술로 입원치료 필요성이 있었다거나 A씨가 실질적으로 입원치료를 받았다고 볼 수 없다"며 보험금 지급 의무가 없다고 통보했다.

이에 대해 법원은 A씨가 제출한 증거들만으로는 보험사 약관에서 정한 입원의료비를 지급받기 위해 요구되는 입원 치료를 받았다고 인정하기 부족하다며 보험사의 손을 들어줬다.

재판부는 A씨가 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으며 치료를 받아써야 하고 최소 6시간 이상 관찰을 받았어야 한다고 봤다.

그러나 백내장 수술이 보통 10~20분 만에 종료되고 간단한 외과적 수술인 점을 고려하면 이에 해당하지 않는다고 판단했다.

또 A씨가 치료를 받은 병원이 '실손보험 적용가능' '야간 입원 가능(의료인 상주)' '입원 실질 증명 가능'이라는 문구를 기재해 광고한 점을 봤을 때 입원의료비의 수령 요건을 충족시키기 위해 환자의 건강 상태를 고려하지 않고 입원치료의 외관을 형성했을 가능성도 있다고 봤다.

재판부는 "A씨에게 입원을 필요로 할 정도로 치료가 곤란한 사정이 있었다고 보기 어렵다"며 "입원의 필요성이 인정되지 않으므로 입원의료비 보험금 지급을 청구한 주장은 이유 없이 기각돼야 한다"고 판시했다.

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