[단독] “실손보험료 누가 올리나 했더니”…‘병원단골’ 5%가 5조 챙겼다

4대손보 보험금 지급 분석
비급여 항목 의료쇼핑하며
일부 고객만 과잉 청구해
가입자 절반은 한푼도 안받아
금융당국 대수술 작업 예고

서울의 한 병원에서 사람들이 실손보험 청구를 하고 있다. [이승환 기자]

1년간 실손보험 가입자 중 절반이 보험금을 한 푼도 못 받는 동안 상위 5%는 5조원을 넘게 받아간 것으로 나타났다. 실손보험을 활용해 의료쇼핑을 하는 이용자의 도덕적 해이가 사적보험의 지속가능성을 저하시키고 있다는 지적이 나온다. 금융당국은 실손보험이 건강보험과 함께 국민 의료 생활을 지탱하는 기둥으로 정상 작동할 수 있도록 개혁 작업에 박차를 가한다는 방침이다.

5일 삼성화재·현대해상·KB손해보험·메리츠화재 등 주요 4개 손해보험사에 따르면 작년 10월부터 올해 9월까지 1년간 실손보험에서 지급된 보험금은 8조8349억원이다. 이 중 연간 200만원 이상 보험금을 타는 가입자 94만명이 1년간 받은 보험금은 총 5조1219억원에 달했다. 전체 가입자 1948만명 중 4.87%에 해당하는 고객이 전체 보험금의 58%를 받아가는 셈이다.

연간 보험금을 500만원 넘게 받는 최상위 고객은 28만여 명으로 전체의 1.5%에 불과했지만 지급액은 3조1074억원에 이르렀다. 반면 피보험자 중 절반인 47.94%는 보험금을 1원도 수령하지 못했다.

지급 보험금의 양극화가 일어나는 이유는 일부 이용자의 과도한 의료쇼핑에 있는 것으로 분석된다. 일부 양·한방병원에서 실손보험을 보유한 환자를 대상으로 미용 목적의 진료와 도수치료 등 비급여 진료를 과도하게 권하면서 보험금이 누수되고 있다는 지적이다.

삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보·메리츠화재 등 5대 손보사에 따르면 올 상반기 산부인과에서 ‘하이푸’(자궁근종 초음파 치료) 시술에 지급된 실손보험금이 813억원으로 전년 동기 대비 45.1% 불었다. 보험사들은 여성 미용 목적의 시술을 한 뒤 하이푸 시술로 허위 청구하는 사례가 많아지는 것으로 추정한다. 같은 기간 영양제 등 비급여 주사제에 나간 실손보험금도 27% 증가한 3467억원이었다.

이에 따라 실손보험금 지급액도 매년 불어나고 있다. 올해 들어 9월까지 5대 손보사에서 지급된 실손보험금은 8조2134억원으로 작년 같은 기간과 비교해 11% 이상 증가했다.

특히 도수치료 등 비급여 항목에 지급된 보험금이 4조7953억원으로 58%에 달한다. 현 추세가 이어진다면 올해 5대 손보사에서 지급되는 실손보험금은 연간 최초로 10조원을 돌파할 것으로 전망된다.

소수 이용자의 과잉 활용에 따른 실손보험금 증가는 다수 고객에게 보험료 인상이라는 피해로 돌아온다. 실손보험료 인상률은 2022년에 전년 대비 14.2% 오른 것을 비롯해 매년 큰 폭으로 뛰고 있다. 올해는 7.5% 올랐으며 내년에도 주요 보험사들이 인상을 검토하고 있다.

더 큰 문제는 보험료를 올려도 보험사가 손실을 메우는 데 한계가 있다는 점이다. 2012년 이후 실손보험 판매를 중단한 회사는 13개에 달하며, 현재 18개사만이 실손보험을 신규로 팔고 있다. 지금으로선 국민 정서를 고려해 울며 겨자 먹기로 상품을 공급하고 있는 보험사 중에서도 향후 판매를 중단할 기업이 나올 수 있는 셈이다.

실손보험 [매경DB]

이에 따라 금융당국은 실손보험 대수술을 예고한 상태다. 먼저 대선 공약 중 하나인 실손보험 선택형(부담보) 특약 도입을 추진하고 있다. 고객이 보장 내용을 하나 줄일 때마다 보험료를 내려주는 방식이다. 과잉 의료를 유발하는 도수치료, 비급여 주사제, 비급여 자기공명영상(MRI) 등의 보장을 제외함으로써 보험료를 약 30% 인하할 수 있을 것이란 관측이 나온다.

다만 선택형 특약 도입에는 예상보다 오랜 시간이 걸리고 있는데, 이는 특정 치료를 보상에서 제외했을 때 감소하는 지급 보험금을 파악하는 과정이 영수증을 일일이 비교하는 수작업으로 이뤄지고 있기 때문이다.

이 밖에 정부는 보험료를 30~50% 낮추는 대신 비중증 비급여 보장을 축소하는 5세대 실손보험 출시도 준비하고 있다. 금융당국 관계자는 “실손보험은 건강보험이 미처 보장하지 못하는 영역을 담당하며 국민 의료 생활을 지탱하는 주요 축”이라면서 “실손보험 지속가능성을 제고할 다양한 방안을 모색하고 있다”고 전했다.