“관절수술 했는데 보험금 일부만 지급”…분쟁 해결해달라는 민원 꾸준

보험금 관련 분쟁 증가세
과잉 진료도 하나의 원인

본문과는 직접적인 관계가 없는 사진. 본문 이해를 돕기 위함. [픽사베이]

# 무릎 통증으로 관절경 수술을 받은 A씨는 입원비와 치료비 등으로 약 500만원을 썼다. A씨는 가지고 있던 실손보험으로 보장받으려 했지만, 보험사는 일부 치료만 (보험금 지급) 대상이라며 일부 금액만 보험금을 지급했다. A씨는 다른 병명의 치료도 아니고 관절 치료 목적으로만 의료비를 쓴 만큼 모두 보장받기를 원하고 있다. 이에 분쟁조정위원회 등을 통해 구제받을지 고민하고 있다.

올해 보험금 지급 등과 관련해 민원을 해결해달라는 분쟁조정 신청이 늘어나는 가운데, 금융당국이 소비자 보호 강화 기조에 맞춰 제도를 개편한다는 뜻을 밝혔다.

2일 손해보험·생명보험협회 공시에 따르면 올해 3분기(1~9월) 기준 분쟁조정 신청은 3만742건으로, 지난해 같은 기간 2만6575건보다 늘었다. 분쟁조정은 보험 가입자들이 보험금 ·지급·산정에 대한 이의가 있어 당국 등 기관에 피해를 구제해달라는 것이다. 단순 민원이 아닌 보다 강한 성격의 구제요청이다.

사유를 보면 보험금 지급이 거절됐다거나 보험금이 예상보다 적게 지급됐다는 내용이 다수를 차지한다. 즉 보험사와 가입자 간 다툼이 있다는 것을 뜻하며 이 과정에서 때론 보험사도 가입자를 상대로 보험금 지급에 대한 무효 소송 등을 내기도 한다.

같은 기간 생명보험사도 올해 3분기까지 5389건이 접수, 지난해 같은 기간 4841건보다 늘어나는 추세를 보였다.

[연합뉴스]

금융 당국, 소비자 보호 강화…제도 개편 추진

업계는 보험금 지급과 관련해선 대부분의 보험금은 정상적으로 지급되지만, 보험금 지급 약관(기준)에 맞지 않는 경우 분쟁조정으로 번지고 있다고 본다. 예를 들면 진료·보장성 상품의 경우 불필요한 고가의 치료를 받거나 과도한 입원 등의 비용을 청구하면 보험금 지급 대상이 아니라는 것이다. 또 병명의 직접적인 치료가 아닌 경우 보험금 지급 대상에서 제외된다. 결국 불필요한 보험금 지급은 선량한 가입자의 보험료 인상 등 피해를 끼칠 수 있어서다.

분쟁 조정신청이 높은 보험사는 보험 계약과 보험금 신청이 많은 규모가 큰 손해·생명보험사가 상위권이었다. 손해보험사 중 (중복건수 제외) 삼성화재가 4183건으로 가장 많았으며 이어 현대해상 3624건, 메리츠화재 3547건, KB손보 3183건, DB손해보험 3158건 순으로 집계됐다. 생명보험사는 한화생명이 776건으로 가장 많았으며 삼성생명 673건, 교보생명 648건, 흥국생명 421건으로 조사됐다.

업계 관계자는 “보험금 관련한 분쟁은 해마다 있지만 전체적인 보험금 청구건수와 비교하면 분쟁 신청 비율은 낮다”며 “약관상 지급조건이 아님에도 보험금을 지급해달라는 민원도 있는 만큼 가입 전, 계약과 관련한 내용을 꼼꼼히 숙지해야 한다”고 설명했다.

한편 최근 금융당국은 금융 소비자 보호를 위해 사후 구제가 아닌 사전에 피해를 예방할 수 있는 제도 개편을 논의하고 있다. 각 금융사(은행·증권·보험 등) 업권별로 ‘소비자보호 감독 총괄본부’를 신설하는 등 조직 개편을 추진, 상품 설계 과정에서부터 내부통제와 책무 구조를 강화하는 방향을 세웠다.