실손보험 분쟁 연 7500건…도수치료·백내장·무릎주사가 ‘절반’

클립아트코리아

실손보험 분쟁이 해마다 7500건 넘게 벌어지는 것으로 나타났다. 도수치료·백내장·무릎주사 등 논란이 많은 3대 비급여가 전체 분쟁의 절반을 차지하는 것으로 집계됐다.

금융감독원은 18일 금융소비자보호 토론회를 열어 ‘과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안’을 논의했다. 이찬진 금감원장은 개회사에서 “실손보험은 그간 도덕적 해이, 과잉진료 등 비급여 거품을 폭증시키는 구조적 문제가 심화하면서 전반적인 개선 필요성이 지적돼 왔다”고 말했다.

금감원에 따르면, 최근 3년 평균 실손보험 분쟁은 연간 7500건을 웃돈다. 2022년 8457건에서 2023년 6954건으로 줄었지만 지난해 7264건으로 다시 늘었고, 올해도 9월까지 이미 5482건이 발생했다. 지난해 기준으로 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 비급여 분쟁이 전체의 53%를 차지했다.

금감원은 일부 병원치료는 ‘우연한 사고’를 전제로 하는 보험의 원칙과 충돌하고, 포괄적 약관 해석을 둘러싼 해석 차이도 분쟁을 키우고 있다고 설명했다. 백내장 수술이 대표적인 예다. 병원은 입원이 필요하다고 봤으나 보험사는 그렇지 않다고 판단해 통원 기준으로 보험금을 지급하는 분쟁이 잦다.

또 의료기관이 이익을 위해 실손 청구가 가능한 방식으로 진료를 설계하는 사례도 늘고 있다. 신경성형술의 경우 일반적으로 시술 후 곧바로 카테터(인체에 삽입하는 얇고 유연한 관)를 제거하지만, 일부 병원은 카테터를 다음날까지 유지해 ‘입원치료가 필요한 것처럼’ 보이게 하는 방식이 대표적이다.

이찬진 원장은 “실손보험 설계·판매·지급심사 전 과정에서 소비자 피해를 예방할 수 있는 구체적 대안을 마련하겠다”고 말했다.

안태호 기자 eco@hani.co.kr