의료 과실·오진에도 상해 보험금 받는다

금감원, 보험금 지급 사례 소개

보험사가 의료 과실을 이유로 상해 보험금을 지급하지 않거나 보험 가입 시 질병 이력 등을 알리지 않았다는 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거부하는 등 각종 분쟁이 늘고 있다. 그런데 잘 살펴보면 정당한 보험금을 받을 수 있는 경우가 있다.

9일 금융감독원이 소개한 사례에 따르면, 과거 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원한 A씨는 의식 저하로 대학 병원에 입원해 치료 중에 사망했다. 이에 따라 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료 과실을 인정하고 유족과 합의했다. 그런데 보험사는 유족이 신청한 보험금 지급을 거부했다. 사망자가 수술에 따른 부작용을 예상할 수 있었다는 게 이유다.

하지만 분쟁 조정을 맡은 금감원의 판단은 달랐다. 피보험자인 사망자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료 과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없다고 봤다. 또 내재한 질병 때문이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고에 따라 과실이 발생한 것이어서 약관에서 규정한 상해에 해당한다는 것이다.

금감원은 또 의료진의 오진으로 치료 시기를 놓치는 등 ‘부작위(어떤 행위를 해야 할 의무가 있는 사람이 이를 하지 않는 것)’에 의한 의료 과실도 상해 사고에 해당하기 때문에 보험금 지급 대상이 된다고 판단하고 있다.

이 밖에 보험 설계사가 계약자에게 고지 의무 사항에 대해 질문을 하지 않거나 질문에 답변할 틈 없이 바로 다음 질문을 해 고지 기회 자체가 없는 등 고지 방해를 한 사실이 확인되면 보험사는 ‘고지 의무 위반’을 이유로 보험금 지급을 거절하거나 계약을 해지할 수 없다.

고지 의무 위반과 관련 없는 보험 사고에 대해서는 보험금을 지급해야 한다. 실제 어깨 질환을 앓고 있었던 B씨는 과거 수술 필요 소견을 보험사에 알리지 않고 보험에 가입했다. 그러다 상해 사고로 어깨를 다쳐 보험사에 보험금을 청구했는데, 보험사는 고지 의무 위반을 이유로 계약을 해지했다. 그러나 어깨 질환과 상해 사고는 인과관계가 없기 때문에 상법과 약관에 따라 보험금을 지급해야 한다는 게 금감원의 판단이다.