[이재원의 보험이야기]난소절제술 후 후유장해 겪는다면, 반드시 '이것' 챙기자

[우먼센스] 여성의 대표적인 암인 유방암과 난소암은 브라카(Breast Cancer gene) 유전자 변이에 의해 발생하는 경우가 많다. 최근 난소나 난관에 발생한 종양을 제거하는 수술인 '난소 난관 절제술'을 경험한 여성이 늘고 있는데, 대다수 심각한 후유증을 겪으면서도 보험사와 보상 문제로 분쟁을 벌이는 경우가 많아 보험업계에 심각한 문제로 대두되고 있다.

난소 난관 절제술이란 난소나 난관에 발생한 종양을 절제하기 위해 난소의 한쪽 또는 양쪽을 떼어내는 수술을 말한다. 한쪽만 떼어낸 경우에는 임신이 가능하며, 젊은 여성의 경우에는 의학 기술의 발전으로 종양만을 떼어내기도 한다.

난소 난관 절제술 후 나타나는 후유증은 호르몬 분비 기능이 소실해 갑작스러운 폐경, 우울증, 불안장애 등을 겪거나 골밀도 감소 및 골다공증 위험 증가, 심혈관 질환 위험 증가, 인지 기능 저하 및 치매 위험 증가, 성기능 장애 및 비뇨생식기계 문제 등으로 매우 심각하다. 하지만 보험사에서 까다로운 심사 기준을 내세워 정당한 보상을 해주지 않는 경우가 더러 있다.

보험사에서 보상을 거절하는 사유는 크게 세 가지로 분류된다. 난소 한쪽에만 종양이 있었는데, 다른 한쪽까지 제거한 건 '예방적 목적'이라며 지급을 거부하는 경우, 보험 가입 이전 진료 이력이 있어 '기왕증'(과거에 겪었던 질병을 의미)으로 보는 경우, 한쪽만 절제해도 됐는데 양측을 절제한 건 과잉치료로 보는 경우(의학적 필요성 부족) 등이다.

보험사는 난소 난관 절제술만으로 후유장해를 인정하지는 않는다. 치료인지, 예방인지를 둔 '수술의 목적'과 약관의 해석, 그리고 의학적 필요성 등이 핵심 쟁점이다. 후유장해를 인정받는 경우는 '비뇨생식기 기능에 심한 장해'로 분류돼 50% 후유장해로 인정될 수 있는 경우에만 해당된다는 걸 기억해둘 필요가 있다.

보험사와의 후유장해 보험금 분쟁을 대응하기 위해 어떤 준비를 해둬야 할까. 첫 번째는 주치의의 소견서를 통해 의학적 근거를 확보해두는 것이다. 앞서 설명했듯 난소의 양쪽을 제거한 이유가 '예방적 목적'이나 '과잉치료'가 아님을 증명하기 위해 '치료 목적'이었다는 내용이 기재된 주치의의 소견서가 반드시 필요하다. 진단서, 조직검사 결과지, 수술기록지 등도 증빙해야 보험금을 지급받을 수 있다.

작성자(피보험자)의 불이익 원칙을 활용하는 방법도 있다. 약관의 해석이 불명확해 보험사와 분쟁을 벌이는 경우라면 피보험자에게 유리하게 적용될 수 있다는 점을 기억해두자. 마지막으로 금융감독원의 분쟁 조정 사례나 판례 등을 근거로 제시하는 방법도 있다. 분쟁 조정 사례나 판례 수집이 어렵다면 보험 보상 전문 변호사의 조언이 필요하다.

난소 난관 절제술 후 겪게 되는 후유장해는 단순한 생식기능 상실을 넘어 평생에 걸쳐 삶의 질에 큰 영향을 미치는 중대한 문제로 볼 수 있다. 따라서 보험사의 거절 통보를 받더라도 포기하지 않고, 앞서 언급했듯 분쟁에 대한 대응을 준비하도록 하자. 치료 목적의 명확한 의학적 근거와 체계적인 증거 수집, 그리고 전문가의 도움이 있다면 충분히 정당한 보상을 받을 수 있기 때문이다. 무엇보다 수술 전후 모든 기록을 꼼꼼히 보관하고, 후유장해 증상이 나타나면 즉시 전문의 진료를 받아 객관적 자료를 확보하는 것이 중요하다.

CREDIT INFO

이재원 A+에셋 WFT위너스지사 사업단장 보험법인대리점(GA) 유일의 코스피 상장사인 A+에셋에서 WFT위너스지사 사업단장을 맡고 있으며, 2023년부터 2025년까지 3년 연속 우수인증설계사로 선정됐다. 최근 저서 <처음부터 끝까지 혼자서 보험>을 출간했고, 네이버블로그 <보담-보험을 담다>도 운영하고 있다.

사진 게티이미지뱅크

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유시혁 기자 evernuri@ilyo.co.kr