“실손보험 체외충격파 적정 횟수 3회?”…보험금 분쟁, 강제력 가지나

치료비 지급 두고 실손보험 분쟁 증가
분쟁조정위 결정, 강제력 논의 확산

본문과는 직접적인 관계가 없음. 기사 이해를 돕기 위한 사진. [사진 출처 = 픽사베이]

체외충격파 치료비 지급 갈등, 조정위 ‘추가 지급’ 결정

# 실손보험을 갖고 있던 A씨는 우측 발목의 인대결합부 손상·파열로 체외충격파치료를 20회 받았다. 이후 A씨는 보험사에 보험금을 청구했지만 보험사는 발목부위의 체외충격파 적정 치료 횟수는 최대 3회라고 주장, 체외충격파치료 3회에 해당하는 보험금만 지급했다.

이에 A씨는 분쟁조정위원회에 조정을 신청했고 조정위는 보험사가 A씨에게 지급하지 않은 실손보험금을 추가로 지급하는 것으로 조정 결정했다.

조정위는 주치의가 수술 등의 치료 대신 체외충격파를 하기로 한 만큼 A씨가 현실적으로 치료를 중단하기 어려웠을 것으로 봤다.

즉 A씨의 치료가 적정하지 않거나 일부 횟수만 적정하다고 보기 어렵다고 판단했다.

분쟁조정위에서 조정 결정이 나더라도 권고 수준에 그치는 상황에서 최근 소액분쟁 조정건에 한해서는 금융사가 분쟁조정위의 결정을 의무적으로 따르는 제도 도입이 관심을 받고 있다.

금융당국이 소비자보호강화 기조를 강화하는 가운데 이를 강제할 편면적 구속력 추진이 탄력을 받을 것이란 전망이 나온다.

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9일 한국소비자원 등에 따르면 지난해 소비자원에 접수된 전체 분쟁조정 결과 중 불성립으로 결정된 건은 1103건으로 지난 2023년보다 914건(20.7%) 증가했다.

같은 기간 조정 대상이 아니거나 신청인의 피해가 없다고 판단된 기각도 1151건으로 938건(22.7%) 증가했다. 같은 기간 조정 전 합의됐거나 성립 결정은 총 2620건으로 전년 1910건에서 37.2% 증가했지만 효력이 없는 불성립·기각 수치와 큰 차이가 나지 않았다.

이 같이 조정위의 결정이 불성립되는 배경으로 일각에서는 조정위가 다소 소비자에게 유리한 해석을 내리면서 보험사들이 수용을 어려워 한다는 의견도 나온다.

보험사가 조정위 결과를 받아들이기 힘들어 조정위가 아닌 법적 대응을 통해 보험금 지급 여부를 다시 따져본다는 것이다.

보험금청구서. [사진 출처 = 연합뉴스]

강제안 도입 검토 속도…업계, 부작용 우려

금융사 중 보험업계는 보험금 관련 분쟁이 계속 이어지고 있다. 지난해 소비자원 조정위에 접수된 분쟁은 9731건으로 2023년(6390건)보다 52.3% 늘었다.

최근에는 조정위 결과를 금융사가 따르게 하는 편면적 구속력 도입이 속도를 내고 있다. 이재명 대통령이 대선 공약으로 내세우기도 했었고 최근 일부 국회의원도 이같은 내용을 담은 금융소비자보호법 개정안을 발의했다.

다만 업계는 현재도 약관에 맞는 보험금은 정상적으로 지급되는 상황에서 추진안으로 인한 상품개발 위축 등의 우려를 나타냈다.

업계 관계자는 “민원 중 보험금 지급 대상이 아님에도 수차례 민원을 내며 일방적으로 보험금을 달라는 민원도 다수를 차지한다”며 “다양한 소비자의 요구를 충족하기 위해 상품의 보장·범위를 넓혀가고 있지만 추후 보장 폭을 넓히는 데 위축 등 부작용이 있을 수 있다”고 설명했다.

한편 분쟁조정위 접수는 금융감독원과 한국소비자원을 통해 제기할 수 있다. 조정위는 사안에 대해 신청인과 피신청인에게 합의를 권고하는 역할 등을 한다.

다만, 조정 결과는 강제성을 가지고 있지 않으며 추후 법적 분쟁으로 번졌을 땐 참고용으로 쓰일 수 있다.