진료비 쪼개고 허위 청구하고…‘실손보험 사기’ 주의보

A 병원은 고액의 신의료기술 의료비용을 실손보험으로 충당할 수 있도록 도수치료 등 허위 진료비 영수증으로 분할·발급(진료비 쪼개기)을 해줄 수 있다고 환자들에게 제안했다.

이후 환자가 실제 진료한 날 고액의 진료비가 정해지면 1일 통원 보험금 한도에 맞춰 쪼개기 횟수를 정했다. 실제 방문한 날 이후에도 연속 치료를 받은 것처럼 허위 통원 기록을 작성해 허위 서류를 발급했다. 환자들은 이를 보험사에 제출해 실손보험금을 편취했다.

금융감독원은 진료비 쪼개기 수법을 이용해 실손보험금을 편취한 병원과 환자들의 보험사기 혐의를 경찰에 통보했다. 경찰 수사를 통해 보험사기 일당 320여명이 검거됐다.

8일 금감원에 따르면 지난해 진단서 위·변조 등 실손·장기보험의 허위·과다 관련 보험금 청구 금액은 2337억원으로 집계됐다. 적발 인원은 1만9401명으로 전년 대비 청구 금액(2031억원), 적발 인원(1만3992명) 모두 증가했다.

진료비 쪼개기 수법 외에도 △피부미용을 도수·무좀 치료로 둔갑한 보험사기 △허위 처방 끼워넣기를 통한 보험사기 △숙박형 요양병원의 허위 장기 입원을 활용한 보험사기 등 다양한 형태의 보험사기 유형이 존재한다.

실손보험금 허위 청구 등 보험사기 행위는 보험사기방지특별법 제8조에 따라 최대 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하 벌금 부과가 가능한 중대 범죄다.

보험 사기로 취득한 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년(50억원 미만)에서 최대 무기징역(50억원)까지 가중 처벌된다.

의료인이 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 달리 추가 기재·수정한 경우엔 의료법상 1년의 범위에서 면허 자격을 정지시킬 수 있다. 또한 3년 이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금 부과도 가능하다.

지난 7월부터 사법당국에서도 보험사기를 근본적으로 뿌리 뽑기 위해 한층 강화된 보험사기 양형 기준 등을 적용하고 있다.

금감원 관계자는 "보험사기에 취약한 실손보험에 대한 기획 조사를 더 강화하겠다"면서 "보험사기가 병의원 관계자, 브로커 등의 가담으로 지능화·조직화되면서 수사기관 및 건보공단 등과의 긴밀한 공조를 통해 민생 침해 범죄를 근절해 나가도록 하겠다"고 강조했다.

최정서 기자 emotion@dt.co.kr

금융감독원. [연합뉴스]