전문의 협진 없이 항암제 투여…법원 "중대 오류 없으면 인정"

법원 "심평원, 요양급여 비용삭감 취소해야"

[더팩트ㅣ선은양 기자] 암 환자에게 전문의 협진 없이 항암 약제 처방이 이뤄졌더라도 객관적 오류가 없으면 요양급여 대상이라 법원 판단이 나왔다.

7일 법조계에 따르면 서울행정법원 행정12부(강재원 부장판사)는 병원을 운영하는 학교법인이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 요양급여 비용 삭감 처분 취소 소송에서 원고 승소로 판결했다.

부산에 있는 이 병원은 환자 A 씨를 간세포암종으로 진단하고 치료제 렌비마 캡슐을 처방한 뒤 심평원에 요양급여 비용을 청구했다.

심평원은 "환자에게 간 외 전이 소견이 없고, 국소 치료 불가능한 진행성 간세포암 환자라는 근거가 확인되지 않는다"며 요양급여 327만여 원과 의료급여 비용 386만여 원을 삭감했다.

이에 병원은 "환자의 CT·MRI 검사에서 림프절 전이가 확인됐고, 조직검사로 간세포암종이 확진된 만큼 투약이 인정 기준에 부합한다"며 소송을 제기했다.

법원은 병원이 투여한 약제가 요양급여 적용 기준에 부합한다고 판단했다.

재판부는 "환자의 2021년 CT검사에서 간문맥 주위 22mm 림프절 비대가 확인됐고, 이후 MRI·조직검사를 거쳐 간세포암종으로 확진됐다"며 "간 외 림프절 전이로 수술이나 국소 치료가 불가능한 상태였다"고 밝혔다.

심평원은 3인 이상 전문의들이 협진하는 다학제적 진료를 거치지 않은 점을 문제 삼았지만, 법원은 병원의 판단을 존중해야 한다고 봤다.

요양급여 세부 기준은 '수술 또는 국소 치료가 불가능한 경우'를 요구할 뿐 다학제 협진을 반드시 요구하지 않는다고도 판시했다. 전문 의료기관이 필요한 검사를 거쳐 신중히 진단했다면 객관적 중대한 오류가 없는 한 그 판단은 존중돼야 한다는 것이다.

재판부는 또 "병원이 여러 검사와 진단을 거쳐 약제를 투여했고, 그 과정에서 현저한 불합리함이 있다고 보기 어렵다"며 "따라서 약제 투여가 세부 사항에 부합하지 않는다고 볼 수 없다"고 강조했다.

yes@tf.co.kr

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