“암보험금 2800만원 지급 거절됐는데”…병명 따라 보험금 다르네

일반암·유사암 기준으로 분쟁
조정위, 보험금 지급 합의권고

[사진 출처 = 연합뉴스]

# 암보험을 가지고 있던 A씨는 대학병원에서 결장(대장)의 대장점막내암 진단을 받았다. 이에 A씨는 보험사에 ‘일반암’ 보험금 지급을 요구했지만, 보험사는 법원 판례를 근거로 일반암을 기준으로 한 보험금 지급을 거부했다. 보험사는 A씨의 병명을 제자리암으로 봐서다. 제자리암은 암세포가 원래 발생한 장소에 머무르면서 다른 조직층으로의 침윤 또는 악성의 형태를 보이지 않는 상태를 뜻한다.

즉 보험사는 상대적으로 가입금액이 적은 ‘유사암’으로 보험금을 지급하길 원한 것이고, A씨는 보험금이 더 높은 일반암으로 보험금을 받길 원하다 보니 분쟁이 생긴 것이다.

보험금 지급 등과 관련해 분쟁이 일어났을 때 조정위원회 등을 통해 절충안을 찾는 일들이 이어지고 있다. 가입자와 보험사는 한국소비자원이나 금융당국의 조정위원회를 통해 보험금 지급 여부의 적정성을 따져볼 수 있는 것이다.

A씨는 조정을 거쳐 암보험금 2800만원을 받을 수 있게 조정위는 합의권고를 했다. 당시 조정위는 의무기록지와 법원 판례 등을 분석했다. 세포 조직검사지를 검토한 결과 암세포 침윤 범위가 점막고유층까지 침범한 사실을 확인한 것이다. 또 앞서 이와 유사한 경우 암보험금을 인정한 대법원 사례가 있는 만큼 보험사가 주장하는 법원 사례와는 침윤 범위가 차이가 있다는 걸 확인했다.

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조정위, 강제 사항은 아니고 권고 성격에 그쳐

해결을 위해 조정위는 보험사가 다른 법원 판례를 근거로 다른 주장을 하고 있는 만큼 법률분야 전문위원에게 자문을 맡기기도 했다. 전문위원들은 이 사건의 경우 대법원 판례가 더 우선시되고 해당 암은 일반암으로 볼 수 있다는 소견을 냈다. 이에 판례와 법률 자문 내용을 근거로 합의권고가 이뤄졌다.

대장점막내암은 암진단비 지급사유로 인한 분쟁이 많은 암이기도 하다. 때에 따라 의료진도 유사암 진단비에 해당하는 코드를 발급하는 만큼 보험사는 약관에 따라 유사암 진단비로 지급할 수 밖에 없기도 한 것이다.

업계는 분쟁을 막기 위해선 보험가입 때 충분히 계약 조건 등을 따지고 충분한 상담 등을 한 뒤 가입할 것을 권했다. 조정위 결과는 강제 사항은 아니고 권고의 성격에 그치다 보니 사전 예방이 더 중요해서다. 업계 관계자는 “분쟁을 통하면 시간이 걸리고 강제사항이 아닐 뿐더러 결과도 어느쪽에 유리하게 나올지 알 수 없다”며 “보험은 장기간 상품인 만큼 사전에 충분히 의문점을 확인한 뒤 가입하는 게 더 효과적”이라고 설명했다.