“도수치료 막으니 여기서 줄줄 새네”…요즘 실손보험 3대 ‘구멍’은 이것

의료업계 도덕적 해이 온상 비급여 항목
전립선 결찰술·하이푸 시술 ‘과잉의료’ 지목
비급여주사제도 1년 전보다 27% 급증

ChatGPT(DALL·E)가 생성한 의사와 환자, 보험사 직원 이미지.

‘전립선 결찰술’(묶기) 비급여 실손보험금 지급액이 올해 상반기 1년 전보다 두 배 가까이 급증한 것으로 나타났다. 보험업계에선 전립선 결찰술이 하이푸 시술이나 비급여 주사제와 함께 과잉 청구의 온상이라는 지적이 나온다. 세 항목 모두 실손보험금 전체 지급액 증가율(10.8%)을 크게 웃돌았다.

3일 매일경제가 5대 손해보험사(메리츠화재·삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험)의 진료과별 실손보험금 지급현황을 집계한 결과 전립선 결찰술은 올 상반기 224억원으로 전년 동기 대비 93.3% 늘었다. 전체의 95%가 비급여 시술이었고, 1차병원 비율이 64%에 달했다. 특히 1차 병원에서의 지급액은 전년 동기 대비 132.9%나 급증했다.

전립선 결찰술은 전립선을 의료용 철사로 묶어 요도를 넓히는 시술이다. 업계 관계자는 “고가의 진료비용을 실손보험으로 전가하기 위해 입원을 권유하는 등의 행태가 나타나고 있다”고 말했다. 실제로 강남의 한 의원에서 환자가 전립선 결찰술을 받은 뒤 보험사에 1300만원의 비용을 청구하고 병원으로부터 현금 200만원을 환급받은 사례가 보험사 조사로 적발되기도 했다.

산부인과에선 하이푸(자궁근종 초음파 치료) 시술이 비급여 과잉의료 항목으로 지목된다. 올 상반기 하이푸 실손보험 지급액은 약 813억원으로 전년 동기 대비 45.1% 급증했다. 수술 비용도 비싸지고 있고, 질성형과 요실금 수술 후 하이푸 수술로 허위 청구하는 사례가 있는 것으로 업계에선 추정하고 있다. 영양제 등 비급여 주사제는 같은 기간 27% 증가한 3467억원에 달했다.

비급여 진료 정가 따로 없어...도덕적 해이 우려

비급여 진료는 정가가 따로 없고, 의료적 처치가 필요했는지 판단을 전적으로 의사의 전문성에 맡기게 된다. 이 과정에서 의사업계의 도덕적 해이가 발생하고 있다는 것이 보험업계의 시각이다. 과도한 보험금 청구는 결국 보험사 수익성 악화, 나아가 보험료 인상으로 이어진다.

업계 관계자는 “비급여는 가격 규제가 없어 의료기관이 과도하게 가격을 설정하거나, 유사한 급여 진료가 있음에도 비급여를 권하는 경우가 많다”며 “비급여 남용과 실손보험 악용으로 인한 초과이득을 막기 위한 가격 통제 장치를 마련해야 한다”고 말했다.