“의료진도 암으로 번질 수 있다 했는데”…보험금 거절 분쟁 여전하네

보험금 지급 관련 분쟁조정↑
약관 이해·고지의무 준수 중요

본문과는 직접적인 관계가 없는 사진. 기사 본문 이해를 돕기 위한 사진. [사진 출처 = 챗지피티(GPT)

# 양성 종양인 대장 관상선종 진단을 받은 A씨는 병원에서 용종을 제거했다. A씨는 조직검사에서도 의료진으로부터 ‘암으로 진행될 가능성이 높다’는 설명을 듣기도 했다. 이후 A씨는 가지고 있던 실손의료보험과 암 진단비와 관련해 보험금을 청구했지만, 보험사는 암이 아닌 경계성 병변인 만큼 진단비 지급 대상이 아니라며 거절됐다. A씨는 의료진으로부터 중대한 병변이라는 의견도 들었고 보험 약관의 지급 조건도 어려워 이해가 부족했다고 억울해하고 있다.

보험사와 가입자 간 주로 보험금 지급과 관련한 분쟁조정 신청이 올해 상반기도 늘어나는 추세를 보인다. 보험금 지급은 상품 약관에 따라 지급되는 만큼 보험사는 약관에 대한 내용을 가입자에게 상세히 알리고, 가입자는 보험사에 알려야 할 병력 기록·직업 변경 등을 제때 고지해야 한다는 의견이 나온다.

5일 보험업계에 따르면 올해 2분기(4~6월) 손해보험사 18곳의 분쟁조정 신청은 9750건으로, 지난 1분기(1~3월) 8385건에서 상승했다. 상반기 기준으로 보면 올해는 1만8090건으로 지난해 1만7668건보다 소폭 올랐다. 같은 기간 생명보험사 22곳도 1466건에서 1787건으로 증가, 올해 상반기는 3253건으로 지난해 3186건보다 올랐다.

업계는 이같은 분쟁조정 신청은 보험금 관련한 이유가 가장 크다고 본다. 보험금 지급 금액이 너무 적다거나 약관상 보험금 지급이 안 되는 경우 조정신청을 내는 것이다. 즉 약관을 제대로 이해하지 못했다거나 가입자가 보험사에 알려야 하는 진단 기록 등 의무사항(고지) 위반으로 보험금 지급에서 문제가 생겼을 때 조정을 청하는 것이다.

또 보험금 유지가 어려워 해약했을 때 해약환급금이 적거나 없을 때 사전에 몰랐다며 신청하기도 한다. 예를 들면 최근 저렴한 보험료로 판매율이 높아진 무·저해지 상품은 중도 해약 땐 환급금이 적거나 없는 상품인데 이와 관련한 불만도 생기고 있다는 것이다.

[사진 출처 = 연합뉴스]

업계는 보험금과 관련한 분쟁조정은 전체 보험금 청구 건 중 아주 적은 수치라고 본다. 또 보험금 지급은 약관에 따라 지급되는 만큼 중간에 직업과 건강 상태 등이 바뀌면 알려야 한다고 설명했다. 더불어 업계도 인공지능(AI) 등을 활용해 보험금 지급 속도를 높이면서 가입자의 불편을 줄이고 있다고 했다.

보험사 관계자는 “보험금 분쟁은 수천만건의 보험금 신청 건수 중 극히 일부”라며 “약관에 대한 다툼이 많은 만큼 가입 뒤에도 직업 등이 바뀌면 보험사에 알려 추후 보험금 지급 과정서 문제가 될 요인을 예방해야 한다”고 말했다.