입원부터 퇴원후 돌봄연계까지…‘중증 고령환자 통합지원’ 관심집중

서울아산병원, 위드원 프로그램 운영
65세 이상 환자 맞춤 계획 세워 관리
지역기관과 연결…일상 복귀도 도와

백지연 서울아산병원 노년내과 교수(오른쪽 두번째)와 약사, 영양사, 사회복지사 등 의료진이 다학제 미팅을 통해 중증 노년 환자의 맞춤형 진료 계획을 세우고 있다. 서울아산병원

고령 인구가 늘어나면서 중증 노년 환자도 증가하고 있지만 이들을 위한 체계적인 진료 시스템은 미흡한 실정이다. 이런 가운데 서울아산병원이 국내에서 처음으로 중증 노년 환자를 위한 통합 진료 체계를 가동하고 있어 결과가 주목된다.

서울아산병원은 노년 의료 서비스의 질을 높이기 위해 입원부터 퇴원 후까지 진료와 돌봄을 통합적으로 지원하는 시스템을 운영한다고 4일 밝혔다.

병원이 개발한 프로그램은 ‘위드원(WithONE)’으로, 여러 분야 전문가가 환자 한 명 한 명에게 맞춤형 진료를 제공한다는 의미로 입원 초기부터 퇴원 이후까지 모든 과정을 관리한다.

먼저 65세 이상 환자가 입원하면 임상 허약 척도(노인의 건강·기능 평가)를 통해 건강 상태를 평가한다. 평가 결과 고위험군으로 분류되면 병원 전산 시스템을 통해 시니어 환자 관리팀에 협진이 자동으로 의뢰된다.

이어 자체 개발한 ‘돌봄 위험 척도’로 환자를 정밀진단하고 맞춤형 치료 계획을 세운다. 이 척도는 의료진이 환자의 복합적인 건강 상태와 질환을 파악하고 예후와 악화 가능성까지 예측할 수 있다.

협진 요청이 들어오면 48시간 안에 노년 전담 간호사가 직접 환자를 찾아가 위험 요인과 향후 악화 요인을 평가한다. 여러 전문 분야 의료진이 협력하는 다학제 프로그램을 통해 맞춤형 진료가 이뤄진다. 

이 과정에서 ‘4M 서비스’를 연계해 환자를 관리한다. 4M은 ▲돌봄 요소(Matter) ▲이동 능력(Mobility) ▲약물 관리(Medication) ▲정신 기능(Mentation) 네 가지 영역을 기반으로 환자의 돌봄 요구와 잠재적 위험 요인을 종합적으로 평가하는 것이다. 

재활의학팀은 조기 재활 치료로 환자의 거동 능력 저하와 낙상 위험을 줄인다. 약제팀은 환자의 다약제 복용과 잠재적 노인 부적절 약물 처방을 평가해 적합한 약물을 진료과에 권고하고, 보호자에게 필요한 교육을 한다. 영양팀은 영양 불균형 우려 환자에게 맞는 식이 계획을 수립해 관리한다.

퇴원 후에는 지역 사회 기반의 ‘통합 퇴원계획 서비스’를 운영해 의료와 복지 서비스를 유기적으로 연결한다. 1인 가구, 돌봄 공백, 거동 제한 등으로 퇴원 후 지속적인 치료나 돌봄이 필요한 고위험군 환자들이 일상으로 무사히 복귀할 수 있도록 돕는다.

전담간호사와 사회복지사는 환자의 질환과 치료 과정에 대한 이해를 바탕으로 환자의 가족과 퇴원 계획을 상담해 돌봄 수요를 파악한다. 환자가 사는 지역의 가정간호 기관과 연결해 주고, 지역 복지 자원과 연결된 돌봄 서비스를 제공한다. 퇴원 후 문의센터와 안심 진료클리닉을 운영해 돌발 상황 발생 시 환자가 빠르게 진료받을 수 있도록 지원한다.

백지연 서울아산병원 노년내과 교수는 “병원 입원 환자의 약 40%는 65세 이상이며, 중증 고령 환자 비중이 높은 편”이라며 “위드원 프로그램을 통해 국내 노년 의료 관리 수준을 높이고 표준화된 노년 환자 맞춤형 진료 체계를 더욱 발전시켜 나가겠다”고 말했다.