“매달 20만원씩 7년 넘게 보험료 냈는데”…수술 받고도 보험금 지급 거절된 이유는

의료진 진단 받고 수술했는데
의료 자문 통해 과잉진료라며
보험금 지급거절 사례 발생

[사진 출처 = 연합뉴스]

의료진 진단으로 근종 수술...보험금 지급 거절한 보험사

# A씨는 매달 보험료로 20만원씩 내며 종합보험을 7년 넘게 유지하던 중 산부인과에서 근종 수술을 받았다. A씨는 “근종 수술이 필요하다”는 의료진의 진단을 받은 뒤 수술했고, 이후 보험사에 보험금 지급을 신청했다. 그러나 보험사는 ‘의료자문’이 필요하다며 보험금 지급을 거절했다. 의료자문은 보험사가 보험금 청구건을 두고 제3자의 의료기관에 소견을 다시 구한 뒤 보험금 지급 여부를 결정하는 제도다.

A씨는 산부인과에서 초음파검사 등을 통해 병명을 진단받은 뒤 수술한 만큼 억울해했다. 또 A씨가 받은 수술은 대학병원에서 널리 이용되고 있는 수술이어서다. 즉 진단·치료 과정에서 의학적 적정성과 관련해 특별한 의문점이 있을 근거가 없다고 봐서다.

의료진의 진단을 받은 뒤 수술하더라도 의료자문을 통해 과잉 진료라며 보험금 지급을 회피하는 일이 생기고 있다. 보험업계는 보험금 청구건 대비 의료자문 실시율은 극소수로, 적정성을 한 번 더 검토해야 할 때 실시하고 있다고 설명했다.

[사진 출처 = 연합뉴스]

해당 분쟁의 쟁점 살펴보니

이 분쟁의 쟁점은 수술의 필요 여부였다. A씨는 근종이 1년 사이에 2배나 커졌다고 봤지만, 보험사는 A씨가 고령층이고 근종이 더 커질 가능성이 적은 만큼 수술이 필요하지 않다고 봤다.

당시 A씨가 수술 전 받은 진료 기록을 보면 ‘빈뇨 자주 발생, 근종 떄문에 눌리거나 걱정이 된다, 방광영 자주 걸림’이 기재돼 있었다. 수술 전부터 증상이 있었고 근종에 대해 추적검사 중이었던 것이다.

반면 보험사는 근종의 크기가 상대적으로 작았다고 주장했다. 그러나 1년 사이 근종의 크기는 2배 이상 커졌고, 실제 조직검사에서도 크기가 2.5㎝로 확인됐다. 수술 직전 초음파검사 결과상 크기는 6㎝로 커졌다.

조정위원회 “보험급 지급 타당”...법적 효력은?

당시 조정위원회는 보험사의 주장은 받아들이기 어렵다고 봤다. 조정위가 주요 검사 결과와 치료 경과 및 내역 등을 봤을 때, 수술의 필요·타당성이 인정돼서다. 또 의학적 재검토가 필요하다고 보기 어려운 만큼 A씨에게 보험금 1300여만원을 지급하는 게 타당하다고 판단했다.

다만 이같은 조정안은 양 당사자가 수락하는 경우에만 법적으로 효력이 있다. 한쪽에서 거부해 소송을 한다면, 이 때 법적 검토를 거친 만큼 참고 자료로 쓰일 수 있다.

업계 관계자는 “의료자문은 극히 극소수로 이뤄지고 지급 적정성을 다시 확인해 보는 절차”라며 “제3의 의료기관에 맡기는 만큼 객관적인 자문 결과가 나오고 있고 보험금 지급을 회피하기 위한 것은 아니다”라고 설명했다.