위고비 실손 보상 가능?…“비만 아닌 당뇨 등 치료 목적일 땐 보장”

금감원 “가입한 보험 약관 잘 살펴봐야”

(시사저널=이주희 디지털팀 기자)

지난해 10월 오후 서울 종로구 새종로약국에서 약사가 비만치료제 위고비에 대해 설명하고 있다. ⓒ연합뉴스

금융감독원이 비만 치료를 위해 처방받은 '삭센다'나 '위고비'는 실손보험의 보상 대상에 포함되지 않는 게 일반적이라고 안내했다.  

금감원은 15일 '실손보험 관련 주요 분쟁 사례 및 소비자 유의 사항' 자료를 통해 이같이 밝혔다. 현재 보건당국 규정 등에 따르면 비만 관련 진료는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 대상이기 때문이다. 

다만 비만과 관련된 고혈압이나 당뇨병 등 합병증 진료나 수술은 건강보험이 적용되는 급여항목으로 분류된다. 비만이 아닌 당뇨 등의 치료를 목적으로 위소매절제술을 받거나 약제를 처방받은 경우 건강보험이 적용되며, 본인이 부담한 금액을 실손보험에서 보상받을 수 있다고 금감원은 설명했다.

금감원은 "실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이므로 가입 상품의 약관을 잘 살펴봐야 한다"고 당부했다.

최근 신경성형술(PEN·척추에 약물을 투입하여 제반 통증을 완화하는 치료 방법)과 관련한 분쟁들도 잇따라 발생하고 있다. 이와 관련해 금감원은 "입원을 했더라도 입원 치료 필요성이 인정되지 않을 경우 통원의료비 한도(30만원 내외)에서만 보상받을 수 있다"고 판단했다.

아토피 치료 등을 위해 의사 처방을 받아 보습제를 여러 개 구입한 뒤 실손보험을 청구하는 사례의 경우 보상 대상에서 제외될 수 있다고 금감원은 안내했다. 보험회사들은 통원 회차당 1개의 보습제만 보상해주는 등 의사가 주체가 되는 의료 행위로부터 발생한 비용인지를 따지고 있다는 설명이다.

해외에 3개월 이상 연속 체류한 경우 해당 기간 납입한 실손보험료는 환급받을 수 있다. 다만 환급을 위해서는 장기 해외 체류한 사실을 입증해야 하며, 해지 이후에는 환급이 어려울 수 있으니 계약 해지 시 보험회사에 환급 가능 여부를 우선 문의해야 한다.