"위고비·삭센다도 실손 되나요?"… 비만 치료 땐 안 될 수도

금감원, 실손보험 관련 분쟁사례 소개
보험 약관상 '비만'은 미지급 사유

게티이미지뱅크

실손보험 가입자 A씨는 병원에서 '고혈당증' 진단을 받은 뒤 삭센다를 처방받고 보험회사에 실손보험금을 청구했다. 하지만 보험회사는 삭센다 비용이 전액 환자가 부담하는 '비급여'인 데다 일상생활에도 지장이 없는 경우였다며 보상 대상이 아니라고 안내했다.

금융감독원이 15일 삭센다와 위고비 등을 단순 '비만 치료' 목적으로 처방받을 경우에는 "실손보험 약관상 보상을 받지 못할 수 있다"며 보험소비자들의 주의를 당부했다. 지난해 '다이어트 주사' 위고비가 국내에 출시되면서 실손보험 적용 여부를 놓고 분쟁이 발생하자 금감원이 안내에 나선 것이다.

금감원에 따르면 보험사는 통상 '비만'은 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 포함하고 있다. 이에 비만 진단을 받고 다이어트 약을 처방받거나, 위소매절제술을 받는 경우에는 보상받지 않는 게 일반적이다. 다만 금감원은 "비만이 아닌 고혈압이나 당뇨병 등 합병증 치료 목적으로 관련 약제를 처방받은 경우에는 건강보험이 적용된다"며 "이 경우 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있다"고 밝혔다.

디스크 통증 치료법 중 하나인 '신경성형술'을 받은 뒤 실손보험금을 청구할 때는 '입원 필요성'을 따진다. 예컨대 B씨가 200만 원을 들여 신경성형술을 받을 경우, 건강보험심사평가원 기준상 입원 필요성이 인정될 경우 통상 5,000만 원인 입원치료비 한도가 적용돼 상당 부분을 보상받을 수 있다. 하지만 '입원 필요성이 없다'는 판단이 나올 경우 '통원치료비' 한도(회당 약 30만 원)까지만 보장된다.

보습제 구매 비용은 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상 대상에서 제외될 수 있다. 피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받은 뒤 보습제를 여러 개 구입했는데, 보험회사는 '통원 회차당 1개'까지만 의사가 주체가 된 의료행위로 판단한다며 보험금 지급을 거절하는 경우다.

아울러 금감원은 3개월 이상 연속해 해외 장기 체류를 하는 경우에는 해당 기간의 실손보험료를 환급받을 수 있다고 설명했다. 다만 이를 위해서는 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 소비자가 직접 입증해야 한다.

박세인 기자 sane@hankookilbo.com