위고비는 실손보험 안된다?…“이럴 땐 보상 받는다”

금감원, 실손보험 관련 주요 분쟁사례 공개
비만치료, 당뇨병 등 질병 치료 목적이면 실손 보상 가능
신경성형술 입원 인정 어려워…보습제는 통원 치료 당 1개만

[이데일리 최정훈 기자] 실손보험에 가입한 A씨는 병원에서 고혈당 진단을 받고 체중감소 주사인 ‘위고비’를 처방받았다. 총 수십만 원에 달하는 약제비에 대해 실손보험금을 청구했지만 보험사는 지급을 거절했다. 다이어트 주사 비용은 실손보험 보상 대상이 아니라는 이유였다.

그러나 금융감독원은 “당뇨병, 고혈당 등 질병 치료 목적의 위고비·삭센다 처방은 실손보험 보상 대상이 될 수 있다”고 강조했다. 대부분의 소비자들이 ‘비만치료는 보험금 지급 불가’로 알고 있지만, 질병치료 목적이라면 이야기가 달라진다는 것이다.

금융감독원은 최근 주요 분쟁사례를 통해 소비자들이 실손의료보험(실손보험) 청구 시 유의해야 할 점들을 15일 안내했다. 신경성형술, 비만치료, 보습제 구매, 해외체류에 따른 보험료 환급 등 실제 사례에서 소비자와 보험사 간 갈등이 빈번하게 발생하고 있기 때문이다.

대표적 사례는 신경성형술(PEN, 척추에 약물을 주입해 통증을 완화하는 시술)이다. 한 실손보험 가입자 B씨는 병원에서 해당 시술을 받고 입원의료비를 청구했지만, 보험사는 통원의료비 한도(30만원 내외)로만 보험금을 지급했다. 건강보험심사평가원도 신경성형술은 특별한 합병증이나 경과관찰 필요성이 없다면 입원으로 인정하지 않는다는 지침을 공시한 바 있다. 대법원 판례 역시 ‘입원 필요성’을 환자의 증상과 체류 시간 등 실질적 사유로 판단해야 한다고 보고 있다.

비만치료 목적의 위소매절제술과 삭센다·위고비 등 약제비 역시 실손보험 보상 대상에서 제외될 수 있다. 다만 보건복지부는 비만 그 자체는 비급여 대상이지만, 고혈압·당뇨 등 합병증 치료 목적의 시술은 요양급여가 적용된다고 설명하고 있다. 실손보험도 이러한 건강보험 체계를 기준으로 보상 여부를 결정하게 된다.

피부건조증 치료를 위한 보습제 구입비용 역시 분쟁이 잦다. 한 가입자는 병원에서 의사 처방으로 MD크림을 구매하고 보험금을 청구했지만 보험사는 통원 1회당 1개 외에는 의료행위로 인정되지 않는다며 지급을 거부했다. 대법원은 “실손보험 약관상 의료비용은 의사가 주체가 된 의료행위에서 발생한 비용이어야 한다”고 판시한 바 있다. MD크림은 의료기기로 분류되며 개인 간 거래 시 의료기기법 위반이 될 수 있다는 점도 주의할 필요가 있다.

장기간 해외에 체류했다면 해당 기간의 실손보험료를 환급받을 수 있다. 실제로 해외 체류 중 실손보험을 해지한 C씨는 기존에 납부한 보험료 환급을 요청했지만, 보험사는 계약 해지로 환급 불가하다고 안내했다. 하지만 관련 규정에 따르면, 연속 3개월 이상 해외 체류 사실을 입증하면 납입한 보험료를 돌려받을 수 있다. 다만 계약 해지 이후에는 환급이 어려울 수 있어 해지 전 보험사에 확인해야 한다.

금감원 관계자는 “실손보험은 약관 해석과 보건당국 지침, 판례 등에 따라 보상 범위가 달라질 수 있다”며 “계약 전에 약관을 충분히 검토하고, 보험금 청구 시 각 항목의 보상 여부를 꼼꼼히 따져봐야 불필요한 분쟁을 피할 수 있다”고 조언했다.

최정훈 (hoonism@edaily.co.kr)