비만치료제 위고비 실손보험 대상 아니다… 비만 합병증은 요양급여 대상

치료 목적 의료행위는 미지급
고혈압·당뇨병 등 진료는 가능

실손보험소비자 유의사항. [금융감독원 제공]

실손보험 가입자 B씨는 병원에서 비만과 고지혈증 진단이 나와 위소매절제술을 받고 실손보험금을 청구했다. 그러나 보험회사에선 비만은 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금을 지급하지 않았다.

또 다른 실손보험 가입자 C씨는 병원에서 고혈당증 진단으로 식욕이 떨어지는 효과를 일으키는 삭센다를 처방받고 보험회사에 실손보험금을 청구했다. 그러나 보험회사는 관련 약제비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보아 보상 대상이 아니라고 안내했다.

15일 금융감독원이 발표한 '실손보험 관련 유의사항'에 따르면, 비만 치료를 위한 의료행위와 약제비는 실손보험 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 포함됐다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항에서도 일상생활에 지장이 없는 경우 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료로 보고 있다.

비만 치료는 비급여 대상으로 들어가지만 당뇨 등 합병증 치료 목적으로 받는 경우는 보상받을 수 있다. 보건복지부는 "비만에 대한 진료는 비급여 대상이나 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만 수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상"이라고 규정했다.

금감원은 "실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이다"면서 "비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받았으면 건강보험이 적용된다. 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있다"고 설명했다.

신경성형술(PEN)의 경우 입원 의료비가 30만원 내외의 통원의료비만 보상받을 수 있다. 건강보험심사평가원은 PEN에 대해 입원해 관찰이 필요한 상태 변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않아 입원료를 인정하지 않은 바 있다.

이 경우 보험금에서 차이가 발생한다. 예를 들어 PEN 비용이 200만원인 경우 입원 필요성이 인정되면 입원의료비 한도(5000만원) 내인 약 150만원을 보상받을 수 있다. 하지만 입원이 필요하지 않다고 판단되면 약 통원의료비 한도(30만원) 내에서 보상을 받게 된다.

또한 보습제 구매 비용은 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있다. 대법원은 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 봤다. 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구매비용은 보험금 지급 대상이 아니라는 취지로 판단했다. 병원에서 구매한 보습제를 개인끼리 거래하면 관련 법 위반에 해당할 수도 있다.

해외에서 장기간 체류하면 해당 기간의 실손보험료는 환급받을 수 있다. 이때 환급을 위해선 연속해서 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 한다.

최정서 기자 emotion@dt.co.kr