외래 年365회 넘으면 본인부담금 90%… 의료수급·산정특례자는 예외[알아두면 쓸데 있는 건강 정보]

Q. 외래 진료 본인 부담 차등화 제도란.

A. 연간 외래 진료 횟수가 365회를 넘으면 그 초과분에 대해서는 진료비의 90%를 환자가 직접 부담하게 하는 제도다. 의료 과소비를 줄이고 필요한 진료만 받도록 유도하기 위해 만들어졌다.

Q. 차등화 적용 대상은.

A. 1년에 외래 진료를 365회 넘게 받은 사람이 대상이다. 다만 예외도 있다. 만 18세 미만, 임산부, 건강보험에 가입하지 않은 사람(의료급여수급권자 등)은 적용받지 않는다. 또한 중증질환이나 희귀·난치질환으로 산정특례에 등록된 사람이 해당 질환으로 외래 진료를 받은 건수는 연 365회 집계에서 뺀다. 산정특례자로 등록된 중증장애인도 대상에서 제외되지만, 경증질환으로 외래 진료를 365회 넘게 받으면 차등화가 적용된다.

Q. 외래 진료 횟수 산정은 어떻게 하나.

A. 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 외래 진료를 받은 횟수를 기준으로 삼는다. 하루에 여러 병원에서 진료받으면 병원마다 횟수가 산정된다. 하루에 같은 병원에서 2개 과의 진료를 받으면 두 번으로 산정된다. 다만 입원 일수, 약 처방 일수, 건강검진 등은 외래 진료 횟수에 포함하지 않는다.