[실손 대백과] ‘300만원 vs 50만원’ 허리신경성형술 보험금 차이는 ‘입원 필요성’

6시간 입원한 뒤 허리신경성형술 받았는데
보험사 “입원 필요치 않다”며 통원비만 지급
“보험금 지급 거절 사례 늘어…분쟁 고려해야”

일러스트=챗GPT 달리3

A씨는 평소 허리 디스크 통증으로 물리치료와 주사치료를 병행했으나 호전되지 않았다. 이후 신경성형술이 도움이 된다는 말을 듣고 전문병원에서 6시간 입원한 뒤 치료를 받고 실손보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 보험금 청구가 적절한지 따져보겠다며 현장조사를 진행했고, 입원이 필요하지 않은 치료라고 판단했다. A씨는 치료비 300만원 중 통원치료비인 20만원만 보상받았다.

보험사가 신경성형술 보험금 청구가 늘어나자, 심사를 깐깐하게 보기 시작했다. 현장조사를 통해 신경성형술을 받기 전후로 병원에 입원할 필요성이 있었는지 면밀하게 검토하고 있다. 실손보험은 입원치료를 받으면 최대 5000만원을 보상하지만, 통원치료는 25만원 안팎만 보상한다. 신경성형술의 입원 필요성을 입증하지 못하면 통원치료비만 받는 것이다.

신경성형술(경피적 경막외 신경성형술)은 척추 경막 외 유착 부분을 제거하고 약물을 주입해 문제가 되는 신경의 통증을 감소시키고 회복을 도모하는 치료법이다. 보통 허리디스크로 통증을 호소하는 환자에게 권유된다. 약이나 물리치료를 받아도 통증이 감소하지 않을 때, 마지막 수술 전 시도해보는 시술로 주목받고 있다.

보험사는 최근 일반적으로 신경성형술을 받는 데 입원이 필요하지 않다며 통원치료비만 지급하고 있다. 신경성형술은 환자를 국소마취한 뒤 주사기와 비슷한 ‘카테터’를 통해 약물을 주입하는 방식으로 진행된다. 시술 시간이 1시간 안팎이고, 시술 후 바로 퇴원할 수 있어 무조건 입원이 필요한 시술은 아니라는 것이다.

실손보험 약관에 따르면 입원은 “의사의 관리하에 치료에 전념하는 것”이다. 하지만 보험사는 현장조사를 통해 치료 과정에서 입원할 필요가 없다고 판단되면 보험금 지급을 거절한다. 총 시술 시간이 얼마인지, 입원실에서 의사가 회진을 하는지, 간호사가 어떤 부분을 중점적으로 관리하는지 등을 기록한 수술기록지·입원기록지·간호기록지를 검토해 판단한다.

서울 시내의 한 정형외과의 모습. /뉴스1

이러한 ‘입원의 필요성’은 실손보험금 분쟁에서 여러 차례 논란이 됐다. 대표적인 사례가 백내장 수술 보험금이다. 지금껏 병원은 백내장 수술을 받은 환자에게 6시간 입원한 뒤 퇴원하라고 권유해 왔다. 6시간 이상 입원해야 실손보험 약관상 입원으로 인정돼 더 많은 보험금을 받을 수 있기 때문이다.

하지만 보험사는 백내장 수술 보험금 청구 건수가 늘어나자 심사를 강화해 수술 후 입원할 필요가 있었는지 따져보기 시작했다. 단순히 ‘수술 후 관리가 필요하다’는 이유로 입원했다면 보험금을 지급하지 않은 것이다. 가입자들은 이에 반발해 수백 건의 소송을 제기했지만, 올해 초부터 잇따라 패소하고 있다. 법원은 수술 뒤 합병증·부작용이 발생할 가능성이 크지 않은 이상 백내장 수술은 입원이 필요하지 않다고 판단했다.

손해사정사 무료 선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “보험사가 최근 현장조사를 통해 입원의 적정성을 판단하는 사례가 늘고 있어 주의할 필요가 있다”라며 “신경성형술 치료를 고려하고 있다면 실손보험 입원 보험금 관련 분쟁으로 이어질 수 있다는 점을 고려해야 한다”라고 했다.

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