'과거 질병 기준'으로도 보험금 받을 수 있다…금감원 판단 보니

A씨는 지난 2009년 암치료 보험 특약에 가입했습니다. 그리고 최근 '요로상피성유두종(요로 내벽 세포에 발생하는 종양)'을 진단받아 경계성종양 관련 보험금을 청구했지만, 보험회사는 보험금을 지급하지 않았습니다. 2021년 개정된 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD)상 해당 질병은 양성신생물(암이 아닌 종양)에 해당한다는 이유였습니다.

하지만 A씨는 금융감독원에 보험금 지급에 관한 민원을 제기했습니다. 이에 금감원은 가입당시 기준에 따라 보험금을 지급할 의무가 있는 것으로 판단된다는 결과를 내놓았습니다. 보험 특약에 가입할 당시 '요로상피성유두종'은 KCD당 경계성종양에 해당했기 때문입니다.

금감원은 오늘(25일) 발표한 '2025년 1분기 주요 민원·분쟁사례 공개'에서, 이 같은 사례에 대해 "진단 시점에 해당 질병이 양성신생물로 분류되더라도 보험회사는 가입 당시 기준에 따라 보험금을 지급할 의무가 있는 것으로 판단된다"고 밝혔습니다.

금감원은 특약이 KCD 중 경계성종양을 보험금 지급대상 질병으로 규정하고, 판단시점 등에 대한 별도 조항을 언급하지 않았다는 점을 판단 근거로 들었습니다.

금감원은 이같은 판단 결과를 밝히며, "보험 가입 시 KCD에 따라 질병의 보험보장 여부가 결정될 수 있는 점을 유의하길 바란다"고 전했습니다. 다만 "일부 보험은 진단시점의 KCD 기준으로 보험 보장 여부를 결정할 수 있다"며 "가입한 약관을 확인하길 바란다"고 당부했습니다.

아울러 보험회사가 카카오톡 등 전자문서를 통한 보험료 납입 독촉도 가능하다는 판단 결과도 나왔습니다. 따라서 금감원은 해당 기일 내 보험료가 납부되지 않을 경우 보험계약이 해지될 수 있음을 금융 소비자들에게 알렸습니다.

또 금감원은 "보험 가입 시 각 보험기간의 보장대상에 본인이 대비하고자 하는 질병이 포함되는지 꼼꼼히 확인해야 한다"고도 전했습니다.

가령 55세를 기준으로 보험기간을 나눈 보험 특약에서 55세 이전에만 암진단비 특약이 포함돼 있는 경우, 암진단 시점이 55세 이후라면 암진단에 대한 보상을 받을 수 없다는 것입니다.

아울러 금감원은 텔레마케팅 상담원이 가입을 권유한 '자동차 관리 부가서비스'가 무료인 줄 알고 가입한 소비자에 대해 신용카드사가 부가 서비스 비용을 전액 환불할 필요가 있다는 판단을 내리기도 했습니다. 녹취 기록상 가입 당시 텔레마케팅 상담원이 해당 서비스가 유료임을 명확히 안내하지 않았기 때문입니다.

이에 대해 금감원은 "소비자도 텔레마킹을 통한 신용카드 등 부가서비스 가입 시 상품의 결제액, 주기, 제공서비스 등을 꼼꼼히 확인해야 한다"고 덧붙였습니다.

한편 금감원에 따르면 유니버설보험 등 특정 보험상품은 중도에 건강체 할인 신청 시 환급금 중 일부만 지급될 수 있습니다.
 

[자료=금융감독원]

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