"가입할 땐 된다더니"…달라진 '질병분류' 보험금 받을 수 있을까?

금융감독원 전경/사진=김도엽 기자

#2009년 암치료 특약에 가입한 A씨는 최근 '요로상피성 유두종'으로 진단받은 후 경계성종양 관련 보험금을 청구했다. 보험사는 현행 한국표준질병·사인분류(KCD)상 해당 질병은 양성신생물(암이 아닌 종양)에 해당한다며 보험금을 지급하지 않았다. A씨는 보험계약 체결시점의 KCD를 기준으로 보험금 지급여부를 결정해야한다고 금감원에 민원을 제기했고, 금감원은 A씨의 손을 들어줬다.

금융감독원은 25일 '2025년 1분기 민원·분쟁 사례 및 판단 결과'를 공개하고 보험가입 당시 KCD를 따르기로 한 경우 KCD 개정으로 질병의 분류기준이 변경돼도 보장받을 수 있다고 밝혔다.

금감원은 A씨의 해당 질병이 진단 시점에는 양성신생물로 분류되더라도, 보험회사는 가입 당시 기준으로 해당 질병을 경계성종양으로 보고 보험금을 지급할 의무가 있다는 판단했다. 다만 일부 보험상품은 진단시점의 KCD 기준으로 보험보장여부를 결정하므로 가입할 때 약관을 꼼꼼히 확인해야 한다고 덧붙였다.

또 연금보험 등 보험기간이 구분된 보험상품의 경우 각 보험기간별 보장대상 여부에 따라 보험금이 지급되지 않을 수 있다고도 강조했다. 통상 연금보험은 전체 보험기간을 일정 나이를 기준으로 제1보험기간과 제2보험기간으로 나눠, 1기간에는 질병보험을 보장하며 2기간에는 연금을 받는 대신 질병보험은 보장받지 못한다. 질병의 진단 시점이 2기간에 해당하는 경우에는 보험사는 보험금을 지급할 의무가 없다.

유니버설보험 등 특정 보험상품은 중도에 건강체 할인 신청시 환급금 중 일부만 지급될 수 있다는 점도 알렸다. 상품 방법서에 따라 건강체 할인 시는 보험료 의무납입기간 동안의 보험료 환급금을 계약자에게 지급한다고 정하고 있어 자유납입기간에 해당하는 보험료 환급금은 지급되지 않을 수 있다는 뜻이다. 할인 잔여분은 보험계약자 몫의 적립금에 가산해 해약시에 계약자에게 지급된다.

아울러 금감원은 등기우편이 아닌 전자문서로 보험료 납입독촉을 할 수 있다며 소비자들의 유의를 당부했다. 등기우편을 통한 보험료 납입독촉이 없더라도 카카오톡 등 전자문서를 열람했다면 해당 독촉 기일 내에 보험료가 납부되지 않을 경우 보험계약이 해지돼 보험사고 발생시 보장이 되지 않는다.

김도엽 기자 usone@mt.co.kr