이 5개 뺐는데 보험금은 3개만? 치아보험 믿고 임플란트 했더니…

치과 치료 늘며 보험 수요↑…“약관 꼼꼼하게”
스스로 발치·실효 계약 부활 시 보장 제한 가능성

최근 치아보험 수요가 늘어나는 가운데 금융감독원은 보험금 지급이 거절되는 사례가 잇따르면서 치아보험의 약관 조건을 정확하게 확인해야 한다고 당부했다. [게티이미지뱅크 제공]

[헤럴드경제=박성준 기자] # A씨는 심각한 잇몸 질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치한 뒤, 치조골의 손상이 덜한 치아 3개에 대해 먼저 임플란트 치료를 하고, 나머지 치아 2개에 대해서는 이듬해 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 임플란트 치료의 경우 발치한 영구 치아를 기준으로 연간 3개까지 보장하며, 이에 따라 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다고 안내했다.

충치·임플란트 등 치과 치료비에 대비해 치아보험에 가입했지만, 보험금 지급이 거절되는 사례가 잇따르고 있다. 금융감독원은 최근 소비자 분쟁 사례를 소개하면서 약관 조건을 정확히 이해하지 않으면 보험금 수령이 어려울 수 있다고 24일 밝혔다.

금감원은 “치아보험은 상품별로 보장 범위와 면책 기간 등이 다르고, 보험금 지급 제한이나 감액(50%) 기간이 설정돼 있어 주의가 필요하다”면서 치료비 부담을 낮출 수 있는 유의사항을 안내했다.

임플란트 등 고액 치료법이 일반화되면서 치료비에 대한 국민 부담이 커지고 이에 대비하기 위한 치아보험 수요도 크게 늘고 있다. 실제 보건복지부와 국민건강보험공단에서 내놓은 ‘2024년도 상반기 비급여 보고제도’에 따르면 지난해 3월분 치과의원 비급여 진료비 규모는 약 7414억원으로, 전체 비급여 진료비의 39.3%를 차지했다. 이는 병원 종별 기준 중 가장 높은 비중이다.

금감원은 치아보험 가입 시 유의할 주요 사항으로 ▷브릿지·임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 ‘치료한 치아’가 아닌 ‘발치한 치아’ 개수 기준이라는 점 ▷스스로 뽑은 치아는 보험금 지급 대상이 아닐 수 있다는 점 ▷사랑니나 교정 목적의 발치도 보장 대상에서 제외될 수 있다는 점 ▷보장 개시일 이전에 진단받은 충치 치료비는 지급되지 않을 수 있다는 점 ▷실효 상태였던 보험계약을 부활한 경우 일정 기간이 지난 뒤에야 보장이 시작된다는 점 등을 안내했다.

보철치료의 경우 연간 보장한도는 연간 발치한 영구치 개수 기준으로 산정되기 때문에 이를 초과해 발치한 영구치에 대해서는 치료 시기와 관계없이 보험금을 지급하지 않는다. 다만, 연간이란 보험계약일로부터 매년 1년 단위로 도래하는 계약 해당일 전일까지의 기간을 의미한다.

또한, 보철치료 보험금을 받기 위해서는 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고, 발치 부위에 보철치료를 받아야 한다. 보철 치료를 받을 때 치과의사의 영구치 발치 진단을 받은 뒤 치료를 진행해야만 보험금 청구 시 불이익을 방지할 수 있다. 예컨대 스스로 발치를 해 치과 치료를 받았다면 이는 보험금 지급이 어렵다.

사랑니나 교정 치료 목적의 발치처럼 치료와 직접적인 관련이 없는 경우, 보험 약관상 보장 대상에서 제외될 수 있어 사전에 확인이 필요하다. 또한, 보장 개시일 이전에 이미 진단받은 충치나 잇몸 질환은 해당 보험으로 치료비 보장이 되지 않을 수 있다. 계약이 체결된 이후 발생한 질환에 대해 보장이 적용된다는 원칙에 따른 것이다.

이 외에도 실효 상태였던 치아보험 계약을 나중에 부활시킨 경우에는 곧바로 보장이 시작되지 않는다. 계약 부활일부터 일정 기간이 지나야 보장이 개시되므로, 이 역시 보험금을 청구할 때 주의해야 할 사항이다.