"사랑니 치료는 보험금 안 나와요"...까다로운 치아보험, 약관 꼼꼼히

임플란트 보장한도, 치료 아닌 발치 기준
교정 목적 발치도 보험금 지급 거절될 수도

게티이미지뱅크

대학생 김모씨는 계속된 사랑니 통증으로 치과를 찾았다. 사랑니를 빼고 치아보험을 들었던 보험사에 보험금을 요청했는데, 지급이 거절됐다. 금융감독원에 민원까지 넣었지만 보험약관상 '제3대구치(사랑니)' 발치는 보험금 지급대상에서 제외된다는 설명만 돌아왔다.

직장인 최모씨는 평소 흔들리던 치아를 집에서 스스로 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받았다. 최씨 역시 보험사에 보철치료비 보험금을 청구했으나 돌아온 답은 지급 거절이었다. 치과의사가 치료를 위해 영구치 발치가 필요하다고 진단을 해야만 보험금이 지급되는 약관 때문이었다.

금감원은 24일 치아보험 보상 관련 주요 분쟁 사례를 소개하며 소비자 유의사항을 안내했다. 충치나 잇몸질환 같은 치과질환은 대다수 국민에게 발생하는 일상적 질환이지만 임플란트 등 고액치료법이 일반화돼 치료비 부담이 큰 만큼 치아보험 수요도 지속적으로 증가하고 있다. 보건복지부에 따르면, 지난해 3월 전체 비급여 진료비의 39.3%인 7,414억 원이 치과의원에서 발생했다.

문제는 치아보험이 상품별로 보장범위와 면책기간이 상이하고 지급제한이나 감액기간이 설정돼 있는 등 약관이 복잡하다는 것이다. 치료비 부담 완화를 위해 치아보험의 보장내용·범위를 정확하게 이해하는 것이 필수다.

우선 보철치료의 연간 보장한도는 '치료한 치아'가 아닌 '발치한 치아'의 개수를 기준으로 한다. 약관상 발치한 영구치의 임플란트 치료비를 연간 3개까지 보장하는 경우, 2024년과 2025년 각각 3개씩 발치해 2025년 6개를 모두 치료할 경우 6개 치아 모두에 보험금이 지급된다. 반면 2024년 영구치 6개를 발치한 뒤 2024년 3개, 2025년 3개로 나눠 치료받을 경우 앞서 치료받은 3개에 대해서만 보험금을 받을 수 있다.

치과의사의 진단 없이 환자가 직접 발치해 보철치료를 받은 경우 보험금 지급이 어려울 수 있다는 사실도 유의해야 한다. 사랑니나 부정치열 교정 목적으로 치아를 빼도 보험금 지급이 불가할 수 있다. 소비자가 약관상 보험금 지급사유의 대상이 되지 않는 발치 원인 등을 정확히 확인해야 되는 이유다.

이 외에도 충치 등으로 이미 치료가 필요한 상태에서 보험가입을 할 경우 치료비가 보장되지 않을 수 있다. 보험료를 납입하지 않아 계약이 실효해지된 보험을 부활시킨 경우에도 계약부활일이 아닌 계약부활부터 일정 기간(90일)이 지난 날부터 보장이 개시되는 만큼 주의가 요구된다.

이승엽 기자 sylee@hankookilbo.com