치아 5개 한번에 뽑았다가…"임플란트 나눠했어도 2개는 보험금 못 줘요"

#박모씨는 2023년 1월 잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치했다. 이중 3개에 대해서 같은 해 6월에 먼저 임플란트 치료를 하고, 나머지 2개는 2024년에 임플란트 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했다. 이에 보험회사는 임플란트 치료의 경우 발치한 영구치아를 기준으로 연간 3개까지 보장하며, 이에 따라 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다고 안내했다.

금감원 24일 이같은 내용을 포함한 치아보험 보상 관련 주요 분쟁사례와 소비자 유의사항을 소개했다.

우선 금감원은 박씨의 사례처럼 임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 발치한 치아의 개수 기준이며, 치료한 치아 개수가 아니라는 점을 알아야 한다고 강조했다. 박씨의 경우 2023년에 3개를 발치하고 2024년에 2개를 발치했다면 5개 치아의 임플란트 치료를 모두 보상받을 수 있었다는 의미다.

아울러 부정치열을 교정하기 위해서나 심미적인 개선을 위해 발치하는 경우 보험금 지급사유의 대상이 되지 않을 수 있다는 점도 알아야 한다. 사랑니나 교정목적으로 치아를 발치하는 경우가 대표적이다.

또 금감원은 집에서 스스로 발치한 치아는 보험금이 지급되지 않을 수 있다고도 전했다. 통상 보험계약에서 '영구치 발치'란 '치과의사'가 우식증 또는 치주병, 외상 등에 의하여 영구치가 손상되어 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부를 보존할 수 없다고 판단되어 치아를 발치한 경우를 의미하기 때문이다.

소비자는 보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비는 보장하지 않을 수 있다는 점도 알 필요가 있다. 보험에 가입한 후에 치료받았더라도 보장개시일 이전에 진단과 치료를 받았으므로 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없다는 의미다.

보험료를 납입하지 않아 보험계약이 실효해지 된 상황에서 보험계약을 부활시킨 직후 치료를 받고 보험금을 청구했다가 거절된 사례도 있었다. 금감원은 보험약관에 따라 계약부활일부터 일정기간(통상 90일)이 경과한 뒤 보장이 개시된다는 점을 들어 보험사의 손을 들어줬다.

김도엽 기자 usone@mt.co.kr