“도수치료는 되고 약값은 안 돼?”…실손보험 사각지대 메운다

권익위, 실손에 장기 약 처방 보장 마련 권고
“입원치료 달리 통원치료 약제비 보장 미흡”

약. 서울신문 DB

앞으로 실손의료보험 가입자 중 약을 한 달 넘게 복용해야 하는 환자들의 부담이 줄어들 전망이다. 국민권익위원회는 18일 실손보험이 건강보험 적용 급여 대상 질환에 대해 ‘30일 초과’ 장기 처방 조제비 보장을 별도로 마련하도록 금융위원회와 금융감독원에 권고했다고 밝혔다.

현재 실손보험은 통원 당일 한도(10~30만원) 내에서 진료비, 주사료, 검사료, 약국 처방 조제비를 모두 합산해 보장한다. 예컨대 4세대 실손 가입자가 통원 치료 진료비 10만원과 3개월 치 약값 50만원을 지출하면, 하루 한도(20만원)와 공제액(2만원) 적용한 실제 보상액은 18만원에 불과하다. 나머지 약값(52만원)은 전액 본인 부담해야 하는 것이다.

권익위는 이러한 구조가 실손보험의 보충적 역할을 제대로 하지 못한다고 지적했다. 실제 입원 치료의 경우 연 5000만원 한도(4세대 실손 기준) 내에서 병원 치료비, 원내 처방 조제비, 퇴원 시 처방받은 약제비까지 보장된다. 반면 통원 치료는 무릎·독감 주사와 같이 값비싼 비급여 주사제나 도수치료 등은 보상이 잘 이뤄지지만 꾸준한 약물 치료가 필요한 환자의 약제비 보장성은 취약한 실정이다.

아울러 권익위는 노후·유병력자 전용 실손보험에 대해 금융당국이 설계기준을 마련하는 등 관리·감독을 강화하라고 권고했다. 노후·유병력자 실손보험은 일반 실손과 달리 금융당국의 표준약관이 없어 소비자의 권리 보호가 부족하다. 권익위는 금융당국에 이들 상품의 설계기준과 표준 약관을 마련하고, 유병력자 실손보험의 통원 치료 처방 조제비 보장을 신설하는 내용을 담도록 했다.

유철환 권익위원장은 “실손보험의 건강한 재정 운용을 위해 영양주사 등 비급여의 남용은 제한할 필요가 있지만 장기 약 복용이 필요한 국민에게 필수 의료비 보장은 꼭 필요하다”며 “이번 개선안이 조속히 이행될 수 있도록 금융당국의 적극적인 협조를 당부드린다”고 밝혔다.

세종 한지은 기자