보장 달라지는 5세대 ‘실손’… 개인 상황따라 전환 결정을

실손보험 바로 알기 〈下〉
비급여 대상 중증도 따라 나눠… 비중증 보장 1000만 원으로 축소
제왕절개 수술-유착방지제 등… 임신-출산 보장 범위는 늘어나

정부는 올해 초 5세대 실손의료보험 도입 계획을 발표했다. 연말에 신규 실손보험 상품을 출시하겠다고 밝혔다. 5세대 실손보험의 특징을 잘 알아야 5세대 실손의료보험으로 갈아탈지 기존 보험을 유지할지 제대로 판단할 수 있다. 임재준 이듬법률사무소 대표 변호사를 만나 5세대 실손의료보험의 특징을 자세히 알아봤다. 임 변호사는 의료기기산업협회 보험위원회 부위원장을 맡고 있다.

● 5세대 실손보험, 중증-비중증 질환 구분

임재준 이듬법률사무소 대표 변호사는 “실손의료보험은 세대가 거듭될수록 가입자가 부담하는 월 보험료는 낮아졌다. 중증 질환에 대해서는 충분히 보장하는 방향으로 가고 있다”고 말했다. 이듬법률사무소 제공

5세대 실손의료보험은 지급 대상을 중증 질환과 비중증 질환으로 나누는 게 가장 큰 특징이다. 4세대 실손의료보험에서 이미 건강보험 급여 대상(기본계약)과 비급여 대상(특별계약)으로 구분했는데, 이를 다시 중증 질환 여부로 나눴다. 비중증 질환 비급여 진료에 대해서는 보상 한도를 5000만 원에서 1000만 원으로 축소하고 자기부담률을 50%로 상향한다.

중증 질환 여부는 건강보험 산정 특례 대상 여부를 기준으로 구분한다. 암, 뇌혈관 및 심장질환, 희귀·난치성 질환, 중증화상, 중증외상 등은 중증 질환으로 판단하고 나머지는 비중증 질환으로 구분한다.

임신과 출산 관련 보장 범위도 확대한다. 그동안 제외됐던 임신과 출산 관련 급여 의료비를 실손보험 보장에 포함한다. 1, 2세대 실손의료보험 등 초기 가입자가 희망할 때는 보험사가 가입자에게 일정 금액을 보상하고 계약을 해지하는 ‘재매입 제도’도 시행한다. 재매입 관련 실행 방안은 아직 공개되지 않았다.

정부가 실손보험을 개혁하는 이유는 무엇일까. 정부는 실손의료보험을 개혁하는 주요 이유로 △실손보험으로 인한 비급여 확대 △필수의료 분야에 대한 의료인력 근무 기피 △본인부담금 상향에도 실손의료보험 적용으로 건강보험 의료 수요 조절 정책이 제대로 작동하지 않고 있다는 점 등을 들고 있다.

● “개인 상황 고려해 5세대 실손 전환 여부 결정을”

‘구관이 명관이다’는 속담이 있다. 보험업계는 기존 보험 상품을 개선해 새로운 상품을 내놓을 때 가입자에게 돌아가는 혜택을 줄이는 사례가 많다. 그래서 1, 2세대 실손의료보험 가입자는 다른 보험으로 변경하지 않고 현 상황을 그대로 유지하는 게 좋다고 말하기도 한다.

하지만 개인마다 사정이 다르기 때문에 꼼꼼히 따져봐야 한다. 임 변호사는 “5세대 실손의료보험은 중증과 비중증 질환으로 구분하고 비중증 질환의 비급여 진료에 대해서는 보장 한도를 축소했다”며 “상대적으로 가벼운 질환으로 병원을 자주 방문해 비급여 진료를 받았던 가입자는 기존 상품을 유지하는 편이 나을 수 있다”고 말했다.

하지만 임신과 출산을 계획하고 있다면 5세대 실손의료보험 가입을 고려할 수도 있다. 제왕절개 수술을 받을 때 사용되는 유착방지제도 건강보험을 적용할 경우 자기 부담률이 80%로 높았지만 5세대 실손의료보험에 가입하면 지원을 받을 수 있다.

보험금 청구는 거의 하지 않지만 보험 갱신을 거듭할수록 높아지는 보험료를 부담해 온 가입자라면 5세대 실손의료보험 전환을 고려할 수 있다. 물론 이 경우에는 기존 보험 재매입 가격과 5세대 실손의료보험료가 주요하게 고려해야 할 점이다.

임 변호사는 “실손의료보험은 세대가 거듭될수록 가입자가 부담하는 월 보험료는 낮아졌다”며 “중증 질환에 대해서는 5세대 실손의료보험도 충분히 보장할 계획이라 최종안 발표를 기다려 개인별 상황에 따라 선택을 하면 될 것”이라고 말했다.

5세대 실손의료보험은 어떻게 가입하는 게 보다 현명할까. 2세대 실손의료보험부터 보험 표준약관이 적용돼 기본적인 보험 상품은 거의 비슷하다. 임 변호사는 “단기적인 혜택보다는 청구 절차가 합리적이고 간편하게 운영되며 보험금이 원활하게 지급되는 보험사를 찾아야 한다”며 “국내에서는 여전히 비급여 진료에 대한 부담이 크다. 보험료를 부담할 여력이 있다면 비급여 특약을 포함해 가입하는 게 도움이 될 것”이라고 말했다.

이진한 의학전문기자·의사 likeday@donga.com