실손보험 비급여주사-도수치료 5.4조… 지급 보험금의 36% 차지

작년 실손보험금 지급액 8% 증가
자기 부담금 없는 1세대 청구액이
4세대 가입자의 3배에 달해
금감원 “실손 개혁해 의료 왜곡 방지”

지난해 보험사들이 지급한 비급여 주사제와 도수치료 실손보험금 규모가 5조4000억 원으로 전체 지급보험금의 36%를 차지한 것으로 나타났다. 자기 부담금이 없는 1세대 실손보험 가입자의 비급여 보험금 청구액은 4세대 가입자 청구액의 3배에 달하는 것으로 조사됐다.

12일 금융감독원은 지난해 실손보험 지급보험금이 15조2000억 원으로 전년(14조1000억 원) 대비 1조1421억 원(8.1%) 늘어났다고 밝혔다. 특히 비급여 주사제(2조8092억 원), 도수치료 등 근골격계 질환 보험금(2조6321억 원)이 전체 보험금의 35.8%를 차지한 것으로 집계됐다. 이는 암 치료(1조5887억 원) 등 타 치료 보험금을 크게 웃도는 숫자다.

영양제나 도수치료 등으로 지급되는 보험금은 높은 수준의 증가율을 지속하고 있다. 비급여 주사제의 경우 2023년 전년 대비 25.3%, 2024년 15.8% 증가했다. 도수치료 등 근골격계 질환 역시 2023년 12%, 2024년 14% 증가하는 등 보험금이 매년 두 자릿수씩 상승하고 있다.

특히 신의료기술과 관련된 비급여 치료 항목인 ‘무릎줄기세포주사’는 2022년 보험금이 147억 원 지급됐는데, 2024년에는 645억 원으로 4.4배가량 늘었다. 전립샘결찰술 보험금도 같은 기간 262억 원에서 438억 원으로 1.7배 늘었다.

실손 계약 1건당 연간 지급된 비급여 보험금은 1세대 상품 가입자의 경우 40만 원으로 4세대 13만6000원 대비 3배 수준에 달하는 것으로 나타났다. 1세대는 1999년부터 2009년 9월까지, 4세대는 2021년 7월부터 현재까지 판매되는 상품이다. 1세대는 손보의 경우 자기 부담률이 0%, 4세대는 비급여의 경우 30%다.

의료기관별로는 의원의 보험금 지급 비중이 32.2%로 가장 높았고, 병원(23.3%), 종합병원(17.3%), 상급종합병원(14%) 순이었다. 특히 비급여는 의원(37.5%), 병원(28.6%) 비중이 더 높았다. 1차 의료기관이 실손 주사·도수 치료 등 의존도가 높다는 얘기다.

다만 1∼2세대 실손보험 보험료 인상으로 보험 손익은 ―1조6200억 원으로 전년(―1조9700억 원) 대비 적자 폭이 3500억 원 감소했고, 손해율도 99.3%로 전년(103.4%) 대비 4.1%포인트 개선됐다.

금융 당국은 본인 부담을 확대(0→20∼30%)하고 과잉 진료 비급여 보장한도를 제한하는 내용의 5세대 실손보험을 연내 출시할 예정이다.

금감원 관계자는 “과잉 의료 이용, 비급여 쏠림 지속으로 인한 국민 경제 부담, 의료 왜곡 심화 등을 방지하기 위해 실손 개혁을 차질 없이 이행할 예정”이라고 말했다.

신무경 기자 yes@donga.com